肝膽管結石進展肝內膽管癌的危險因素研究

牛騰騰 張貢獻 陳寶華 王震

肝內膽管結石可致膽汁淤積，這類患者通常伴有肝膿腫、膽管炎等表現[1-2]。研究顯示在這類病例中，約2%～10%進展為肝內膽管癌[3]。該病可致膽管壁長時間被結石壓迫，且受局部炎癥刺激的影響，導致膽管壁厚度增加，或引起非典型性上皮增生，逐步進展為癌癥[4-5]。肝內膽管癌(ICC)早期缺乏特異性癥狀，但侵襲性較高，臨床需及時明確其發生的危險因素，便于盡早診療。

資料與方法

一、一般資料

納入我院2017年11月—2019年11月宿州市第一人民醫院收治的肝膽管結石患者150例，收集患者的臨床資料。其中男76例，女74例，年齡(44～78)歲，平均(62.39±10.25)歲；結石部位：左側36例，右側66例，雙側48例；飲酒史：有32例，無118例；吸煙史：有41例，無109例；膽腸吻合術史：有37例，無113例；膽管取石術史：有92例，無58例；膽囊切除術史：有53例，無97例；結石徹底清除：是125例，否25例；肝硬化：有32例，無118例；肝萎縮：有28例，無122例；肝膿腫：有93例，無57例；膽管狹窄：有43例，無107例；肝膽管結石病程：≥10年48例，<10年102例；糖尿病：有39例，無111例；門靜脈高壓：有34例，無116例。

二、納入與排除標準

(一)納入標準

(1)癥狀為黃疸、上腹部痛、發熱、消瘦等；(2)影像學顯示肝內膽管結石；(3)病例資料齊全。

(二)排除標準

(1)膽道發育畸形；(2)合并除ICC外的其他惡性腫瘤；(3)因膽道損傷等其他因素所致的ICC；(4)合并膽總管結石、膽囊結石。

三、方法

所有患者均行病理檢查，分析是否進展為ICC。根據其是否進展為ICC，分成ICC組、非ICC組。收集患者性別、年齡、結石部位、飲酒史、吸煙史、膽腸吻合術史、膽管取石術史、膽囊切除術史、結石徹底清除、肝硬化、肝萎縮、肝膿腫、膽管狹窄、肝膽管結石病程、糖尿病、門靜脈高壓的相關資料，分析肝膽管結石進展為ICC的因素，并行多因素分析。

四、統計學方法

采用SPSS 22.0軟件行數據分析，計數資料以%表示，行χ2檢驗。經Logistic回歸模型分析肝膽管結石進展為ICC的因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肝膽管結石患者ICC發生率及其與臨床特征的關系

在納入150例患者中，39(26.00%)例進展為ICC，111(74.00%)例未進展為ICC。ICC組膽腸吻合術史、肝硬化、肝膽管結石病程≥10年、糖尿病占比顯著高于非ICC組，而結石徹底清除占比顯著低于非ICC組(P<0.05)，見表1。

表1 肝膽管結石進展為ICC與臨床特征的關系[n(%)]

續表1

二、肝膽管結石進展為ICC的多因素分析

經logistic回歸模型對表1內有統計學意義的項目行量化賦值，見表2。結果顯示，膽腸吻合術史、肝硬化、肝膽管結石病程≥10年、糖尿病是肝膽管結石進展為ICC的危險因素(P<0.05)，而結石徹底清除是預防其進展為ICC的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表2 量化賦值表

表3 肝膽管結石進展為ICC的多因素分析

討 論

本研究結果顯示，肝膽管結石進展為ICC與膽腸吻合術史、肝硬化、肝膽管結石病程≥10年、糖尿病以及結石清除情況存在密切關聯。其中有膽腸吻合術史的患者ICC占比更高。該術式在膽道狹窄干預中應用較多，然而，它可能誘發反流性膽管炎，或致腸上皮化生，并長期反復引起膽管炎，加大了異性增生風險，從而致癌變[6-7]。因此，該手術需謹慎應用。本次研究提示，肝硬化患者進展為ICC風險較高。研究表明，肝硬化可致慢性炎癥，促進炎癥因子釋放，或致上皮細胞增生，增加ICC發生風險[8]。這就要求臨床醫師及時明確患者的肝硬化情況，盡早發現，盡早干預，預防ICC發生。

通過分析兩組患者的肝膽管結石病程，發現病程≥10年的患者ICC發生率更高。有學者發現，肝內膽管結石最常見的表現為慢性炎癥、膽汁淤積，隨著病程延長，機體長期受慢性炎癥影響，會進一步促進肝細胞壞死，還可導致假小葉再生，誘發門脈高壓、肝硬化[9-10]。而肝硬化也會增加ICC發生風險，因此，筆者推測肝膽管結石病程越長，可能增加肝硬化風險，從而加大ICC風險。此外，本研究提示，糖尿病也是導致患者進展為ICC的危險因素。糖尿病被認為與ICC發生密切相關，有研究發現，從ICC患者機體中檢測到胰島素樣生長因子受體(IGF-1)，對糖尿病病例而言，IGF增高有利于膽管腫瘤形成[11]。另有研究顯示，糖尿病可致免疫能力削弱，并引起代謝紊亂，這對腫瘤細胞生長也非常有益[12-13]。因此，臨床醫師還需密切觀察患者的基礎疾病情況，明確其是否存在糖尿病，并給予控糖干預。本研究表明，結石徹底清除對ICC發生有預防作用。將結石完全清除，不僅能改善患者病情，而且能對膽管炎進行預防，從而預防肝硬化等并發癥發生，控制ICC發生風險[14-15]。臨床針對結石殘留者，可盡早再次行取石術，若難以將殘留結石取出，則行鈥激光碎石術，術后定期行造影檢查，預防癌變[16]。