大分割放療治療早期乳腺癌保乳手術后患者的療效及安全性

巴云濤，王權，劉海龍，劉曉

鄭州大學附屬腫瘤醫院放療科，鄭州 450000

放療為早期乳腺癌保乳術后標準治療手段，其目的在于最大化提高局部控制率和總生存率。研究發現，放療可降低70%的復發風險，降低9%～12%的死亡風險[1]。目前對于行保乳手術治療的早期乳腺癌患者推薦采用放療干預以減少局部復發風險，繼而獲得與根治術相似的臨床療效[2]。常規分割放療方法應用于乳腺癌可取得較好療效，但因療程較長、后續治療時間延遲，給患者帶來巨大經濟負擔，因而研究可行的短療程放療方案替代常規分割放療有重要意義[3]。大分割放療是在保證與常規放療相對生物總劑量相當的前提下，增加單次照射劑量至大于2.0 Gy，在放射生物學領域，大分割放療對乳腺癌細胞的殺傷可能較常規分割放療具有更大的放射學優勢[4]。本研究主要分析比較大分割放療與常規分割放療在早期乳腺癌保乳術后患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月至2017年10月于鄭州大學附屬腫瘤醫院行保乳手術的早期乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①均行保乳手術且經病理檢查證實為原位癌或浸潤癌；②術后4周接受放療[5]；③卡氏評分在 80分以上，TNM 分期為 T1～2N0～1M0期。排除標準：①保乳手術同時進行乳房重建或切緣陽性、治療過程中出現遠處轉移；②妊娠或有其他腫瘤病史、嚴重內科系統疾病、精神性疾病。根據納入、排除標準，共納入110例早期乳腺癌患者，按術后接受的放療方法不同分為觀察組（采用大分割放療法，n=55）和對照組（采用常規分割放療法，n=55），兩組患者的臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 放療方法

計算機斷層掃描（CT）模擬定位后由科室高年資副主任醫師或主任醫師負責靶區勾畫、審核并交由高年資物理師進行設計計劃，審核合格后進行放療。靶區勾畫：參照CT模擬定位時放置的金屬標記勾畫全乳臨床靶區（clinical target volume，CTⅤ）、危及器官（organs at risk，OAR）（心臟、左右肺、對側乳腺、脊髓），CTⅤ包括患側乳腺、胸大肌筋膜（不含皮膚、胸大小肌、肋骨與肋間肌），在CTⅤ基礎上內界、外界與后界各外擴5 mm得到計劃靶區-1（plan target volume-1，PTⅤ-1），PTⅤ-1的前界在皮膚下3 mm，結合銀夾、血清腫、術前影像與手術切口等綜合考慮，確定瘤床肉眼靶區（gross target volume，GTⅤ），GTⅤ邊緣外擴15 mm定義為瘤床計劃靶區-2（plan target volume-2，PTⅤ-2），PTⅤ-2前界不超過皮下3 mm，后界不超過胸壁與肺交界。放療計劃設計系統采用Rastation 4.7.5、Eclpse 11.0、Pinnacle 9.10，加速器設備選擇 Ⅴarian True Beam。對照組接受常規分割放療：采用調強放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）同步加量技術，放療劑量為60.2 Gy/50 Gy/28 f，其中全乳腺50 Gy，瘤床區60.2 Gy，療程6周。觀察組予以大分割放療：第一階段采用IMRT技術，全乳腺放療劑量42.6 Gy/16 f，第二階段瘤床區補充加量采用9 MⅤ電子線，劑量為10 Gy/4 f，療程為5次/周，共治療5周。

1.3 觀察指標

①均隨訪2年，記錄兩組患者近期生存情況，生存時間為從治療開始至死亡或失訪時間。②比較兩組患者累及器官肺部（Ⅴ5、Ⅴ20、Ⅴ30）、心臟（左乳，Ⅴ30、Ⅴ40）、脊髓、肝臟（右乳）等所受劑量及平均劑量。③比較兩組患者乳腺皮膚、乳腺體等急慢性不良反應，參照美國放療協作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射損傷分級標準與歐洲腫瘤治療研究協作組（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）晚期放射損傷分級方案[6]進行評估。④比較兩組患者乳房美容效果、治療次數、醫療費用情況，美容效果參照美國放療聯合中心標準[7]分為優、良、中、差4個等級，優良率=（優+良+中）例數/總例數×100%，觀察指標包括乳房大小、兩側對稱、毛細血管擴張、纖維化、瘢痕情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生存情況分析

兩組患者隨訪2年，生存率均達100%。

2.2 危及器官所受放療劑量的比較

觀察組患者危及器官肺、心臟、脊髓、肝臟所受放療劑量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者危及器官所受放療劑量的比較

2.3 急慢性不良反應發生情況的比較

兩組患者急慢性不良反應以Ⅰ級及Ⅱ級為主，且兩組急慢性不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 美容效果的比較

兩組患者美容效果整體及優良率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表3 兩組患者急慢性不良反應發生情況的比較

表4 兩組患者美容效果的比較[n（%）]

2.5 治療次數及治療總費用的比較

觀察組患者治療次數、治療費用分別為（16±4）次、（2.11±0.24）萬元，均明顯少于對照組的（28±5）次、（3.52±0.36）萬元，差異均有統計學意義（t=13.899、24.168，P＜0.01）。

3 討論

隨著保乳手術治療的不斷規范與綜合治療研究不斷深入，有研究報道對于Ⅰ期及Ⅱ期乳腺癌患者實施保乳術遠期生存率明顯高于乳房全切術[8]。放療為早期乳腺癌保乳治療的重要組成部分，目的是最大化提高局部控制率與總生存率，然而目前尚無公認的最佳放療劑量分割方案，常用的有常規分割放療、大分割放療法，其中常規分割放療應用于早期乳腺癌保乳術后可取得較好療效，但因療程長，患者后續治療時間延遲，給其帶來巨大經濟負擔[9-10]。大分割放療為通過增加分次放療劑量（＞2 Gy），減少分割次數，較常規分割縮短放療療程，使患者可更好地參與后續治療，目前國內陸續開展的隨機對照試驗[11]、系統評價[12]均表明大分割放療的療效、不良反應、美容效果均不劣于常規分割放療。

關于放療方案對早期乳腺癌患者術后生存率的影響已有大量研究報道，國外Ko等[13]研究納入133例乳腺癌患者，采用40 Gy/15 f放療，結果表明5年無復發生存率為97.6%，5年總生存率為77.7%，患者皮膚急性反應發生率為14%，其中Ⅰ級、Ⅱ級皮膚急性反應發生率分別為75.2%、10.7%，無Ⅲ級及以上皮膚急性反應。國內冶秀鵬等[14]的Meta分析結果顯示，與常規分割療法相比，大分割放療后患者3年生存率明顯提高，10年乳房萎縮發生率、5年與10年乳房水腫發生率、5年與10年毛細血管擴張率低，因此認為大分割放療法為一種可行的治療方式，能明顯縮短療程，減輕不良反應，提高患者生活質量。王偉[15]的研究表明，分次劑量≥3.3 Gy的大分割放療法在保乳術后早期乳腺癌患者中增加了乳房外形變化，而在總體生存率、遠處復發、3～5年及10年局部復發率方面與常規放療無差異。而本研究顯示兩組患者近期（隨訪2年）生存率均達100%，因此應用大分割放療法與常規分割療法治療早期乳腺癌患者的預后效果相當，與上述報道結果相近。一般腫瘤組織與急性反應組織的α/β值為8～10 Gy，而與慢性反應組織的α/β值僅為2～3 Gy，α/β值越小提示組織反應對單次放療劑量的敏感度越高，且其反應程度隨單次劑量的增加而增加，而乳腺癌細胞較低的α/β值使大分割放療可以取得良好療效[16]。當然本研究隨訪時間短，病例數也較少，需要更多患者及更長隨訪時間積累更多數據。

在采用放療時，危及器官所受放療劑量可提示放療方案的安全性。本研究中觀察組患者危及器官肺、心臟、脊髓、肝臟所受放療劑量均低于對照組，表明大分割放療用于早期乳腺癌可明顯降低危及器官所受放療劑量，安全性較好。同時觀察組患者治療次數、治療費用均少于對照組，提示大分割放療具有更好的經濟與社會效益。大分割放療改變了傳統放療模式，基于乳腺組織的乳腺癌細胞相對于鱗狀細胞癌細胞對分次放療的敏感性提高，且乳腺癌細胞與周圍正常組織對于分次放療具有相似的耐受程度，其采用較大的分次劑量進行治療，減少總放療劑量并縮短療程，同時減輕危及器官所受量，減少治療費用，患者依從性也得以提高[17]。

羅菊銳等[18]的一項早期乳腺癌保乳術后大分割放療Ⅱ期臨床研究結果顯示，放療期間與放療后3個月內，53.6%及8.1%的患者出現Ⅰ～Ⅱ度放射性皮炎，主要為放療區紅斑及放療后干性脫皮，1例出現Ⅲ度放射性肺炎，認為大分割同期瘤床加量放療不良反應輕，患者耐受性好，有一定安全性。鄭榮輝等[19]發現13例乳腺癌保乳術后患者瘤床加量大分割放療后有良好的耐受性，表現為Ⅰ度急性放射性皮炎，1例較輕的Ⅱ度急性放射性皮炎，亞急性與遠期皮膚毒性均為Ⅰ度。本研究中兩組患者急慢性不良反應以Ⅰ級及Ⅱ級為主，且兩組急慢性不良反應發生率、美容效果優良率比較，差異均無統計學意義，表明大分割放療方案的應用并未明顯增加不良反應，其安全性是可靠的，且大分割放療與常規分割放療的美容效果相當，這與孟凡軍等[20]的論點一致。但本研究也有局限性，本研究隨訪時間較短，病例數較少，關于兩種化療方式的有效性及安全性尚需長期隨訪研究證實。

綜上所述，大分割放療與常規分割放療治療早期乳腺癌均有一定療效，大分割放療在減少危及器官受量方面更有優勢，兩者在不良反應、美容效果方面效果相當。