頭頸部間隙感染病原學及菌屬間的易感因素

蔣東輝，陳玉蓮，楊 曦，何曉光，李玉曉

（昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉二科，云南昆明 650031）

頜面頭頸部間隙感染易導致面、頸部組織腫脹，劇烈疼痛，張口、呼吸困難等癥狀，其常沿著頜面頸部的筋膜間隙相互擴散，常波及重要神經血管，甚至出現嚴重的并發癥，危及患者生命[1]。頸部間隙感染是耳鼻咽喉頭頸外科的臨床危重癥，其治療方法包括緊急切開引流、加強換藥、抗生素的應用及對癥治療等。抗生素的應用是治療該類疾病的重要措施，臨床上抗生素的過度使用造成多重耐藥菌株，嚴重影響感染的治療效果，因此探索頸部間隙感染的病原學特征及其對抗生素敏感性對臨床指導尤為重要[2-3]。目前，對頜面、頸部間隙感染的細菌屬分布特征、耐藥特征及易感細菌等鮮有報道。為研究頸部間隙感染的細菌屬分布特征、耐藥特征及易感細菌等，對入住昆明醫科大學第一附屬醫院頭頸外科和頜面外科的190 例頭頸部間隙感染患者的細菌培養結果、耐藥特征和易感因素進行回顧性分析，總結易感菌群的分布特征、抗菌藥物的敏感性等，為臨床指導頭頸部間隙感染的首次治療進行感染細菌的預估及抗生素的經驗性選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2016 年1 月至2018 年12 月昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科190 例明確診斷為頭頸部間隙感染患者的住院資料。

1.2 方法

查閱患者病案資料，登記姓名、性別、年齡、伴隨疾病、細菌培養結果。回顧性分析納入病例的病原菌分布特征，耐藥率和不同菌屬間感染相關因素。

1.3 病原菌鑒定與藥物敏感試驗

病原菌鑒定和藥物敏感試驗由昆明醫科大學第一附屬醫院微生物室完成，全自動培養系統進行細菌培養、鑒定和藥物敏感試驗。

1.4 統計學處理

采用SPSS 統計軟件包對數據進行統計學分析，對性別、年齡、系統性疾病、感染源與病原菌之間的關系采用Logistic 回歸分析，P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染源構成

190 例頭頸部間隙感染患者，細菌培養結果陽性病例123 例，其中男80 例，女43 例（男女性別比為1.86:1）；年齡2～80 歲，平均47.38 歲。住院日4～31 d 平均12 d 牙源性感染82 例（66.7%），非牙源性感染41（33.3%）：13 例皮膚來源，28 例上呼吸道來源，1 例下頜骨囊腫。伴隨系統性疾病37 例：糖尿病32 例，腎衰1 例，類風濕性疾病3例，魚鱗病1 例。

2.2 細菌培養結果

123 例頭頸部間隙感染患者中共培養出44 種細菌，180 株細菌。74 例患者檢出單一菌株（60.2%），41 例患者檢出2 種菌株，6 例患者檢出3 種菌株，2 例患者檢出4 種菌株（混合感染率39.8%）。鏈球菌屬，葡萄球菌屬，克雷伯菌屬和埃希菌屬為常見致病菌，見表1。

2.3 致病菌耐藥特征

鏈球菌屬對青霉素、紅霉素、和克林霉素的敏感率分別為12.8%、31.9%和25.5%，對第三代頭孢菌素、喹諾酮類有較高的敏感率。葡萄球菌屬均對青霉素耐藥，其中9 株為β-LPB 陽性，6 株為MRS 陽性，對喹諾酮類藥物不太敏感，而對利福平、萬古霉素敏感率為100%。克雷伯菌屬中2 株ESBLs 陽性，對氨芐西林全部耐藥，而對第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類有較高的敏感率。埃希菌屬中4 株ESBLs 陽性，對氨芐西林耐藥率為77.8%，對頭孢唑啉敏感率為18.2%，對哌拉西林敏感率為63.6%，對頭孢曲松、頭孢噻肟敏感率均63.6%，對四環素敏感率為54.5%，見表2。

2.4 主要致病菌不同菌屬易感因素的分析

將高檢出率菌屬——鏈球菌屬、葡萄球菌屬、克雷伯菌屬、埃希菌屬分別與性別，年齡（>或<50 歲分組），感染源（牙源性與非牙源性），伴隨疾病等因素進行二元Logistic 回歸分析發現：克雷伯菌屬組模型檢驗差異有統計學意義（表3），而其它菌屬組模型檢驗差異無統計學意義（P>0.05）。11 例克雷伯菌屬感染組患者，其中8 例糖尿病，1 例魚鱗病，1 例腎衰。結果顯示克雷伯菌屬感染患者常有伴隨疾病，常為非牙源性感染，二者差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 頸部間隙感染患者的菌株分布與構成比Tab.1 Distribution and constitution ratio of pathogenic bacteria from head-neck space infection

3 討論

3.1 頭頸部間隙感染患者細菌分布特點

頭頸部間隙感染患者多為混合感染模式已成為共識，致病菌常為需氧菌，微需氧菌和厭氧菌。Paul W 等[4]的研究中，單純牙源性頭頸部間隙感染病例，混合感染達58%，并存在約5%病例由厭氧菌作為唯一致病菌。本研究發現混合感染率為39.8%，12 例（9.8%）患者檢出厭氧菌。近年來關于頭頸部多間隙感染患者細菌學研究所報道，主要檢出需氧菌為草綠色鏈球菌，β 溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，最常見的厭氧菌為消化鏈球菌屬，擬桿菌屬，普雷沃菌屬和梭桿菌屬[3，5-7]。在本研究結果中鏈球菌屬、葡萄球菌屬、克雷伯菌屬細菌和埃希菌屬為最常檢出需氧菌，厭氧菌中以脆弱擬桿菌和消化鏈球菌常見，與國內朱珊等[8]報道基本一致。臺灣和新加坡[3，9]的文獻報道該地域伴有糖尿病的牙源性感染病例主要致病菌大多為肺炎克雷伯桿菌，不同的是，本研究中伴有系統性疾病、非牙源性感染的患者有較高的革蘭陰性桿菌檢出率。這與泰國[10]的報道伴有糖尿病的患者仍以鏈球菌屬為主，肺炎克雷伯桿菌次之相類似。在日常的工作中，針對伴有系統性疾病的頭頸部間隙感染病例，抗菌藥物的選擇需考慮覆蓋革蘭陰性桿菌，特別是克雷伯菌屬和埃希菌屬。

3.2 主要致病菌藥物敏感試驗

對于鏈球菌屬，青霉素類仍然是一種治療鏈球菌群的高效抗生素。Yan 等[11]認為頭孢曲松聯合甲硝唑或克林霉素方案為較合理的抗感染方案。本研究發現鏈球菌屬對青霉素、紅霉素和克林霉素敏感率較低，對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松敏感率分別為91.5%，97.9%，95.7%。目前葡萄球菌屬對青霉素耐藥率較高，并出現較多比例的耐藥菌株。在本研究中10 株葡萄球菌屬菌株9 株產β 內酰胺酶，其中6 株明確為MRSA 菌株。藥敏試驗結果發現全部菌株對青霉素耐藥，對苯唑西林、紅霉素、克林霉素耐藥率分布為50%、90%、80%。對左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率均為40%，對利福平和萬古霉素敏感率為100%，尚未發現耐萬古霉素菌株。克雷伯菌屬和埃希菌屬對青霉素類有較高的耐藥率，而對第三代頭孢菌素有很好的敏感性，但對頭孢曲松、頭孢噻肟敏感率不理想，對碳青霉烯類抗生素敏感性高。克雷伯菌屬和埃希菌屬共檢出6 株ESBLs，對氨芐西林全部耐藥，埃希菌屬對氨芐西林敏感率22.2%；兩種菌屬對頭孢唑林敏感率分別為27.7%和18.8%。對第三代頭孢菌素有很好的敏感性，但對頭孢曲松、頭孢噻肟敏感率不理想，對碳青霉烯類抗生素敏感性高，僅1 例肺炎克雷伯桿菌耐藥。總之，從主要致病菌的抗菌藥物敏感試驗結果看，所研究的主要病原菌大多對亞胺培南、美羅培南、厄他培南、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、氨曲南、替加環素、慶大霉素、莫西沙星等大多敏感。

表2 主要致病菌的抗菌藥物敏感試驗結果Tab.2 The results of antimicrobial sensitivity of the main pathogens

3.3 多因素分析

從主要致病菌不同菌屬易感因素的分析結果顯示，克雷伯菌屬感染患者常有伴隨疾病，并多為非牙源性感染，二者差異有統計學意義（P<0.05）。筆者認為克雷伯菌屬細菌是有伴隨疾病的非牙源性感染患者的高危易感菌，而伴有系統性疾病，非牙源性感染是檢出克雷伯桿菌的高危因素。性別、年齡因素無統計學意義。糖尿病是所有類似研究中最常見的系統性疾病，其可能的解釋為糖尿病患者的中性粒細胞功能受損，補體激活，加上免疫功能低下的宿主中增加了口咽部肺炎克雷伯菌的定植。

表3 克雷伯桿菌屬病例二元多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Results of logistic regression of Klebsiella cases

綜上所述，頭頸部間隙感染患者在充分切開引流后，抗感染治療是后續治療的關鍵環節，在未取得細菌培養結果之前，初始選擇可選擇降階梯抗感染治療策略，強力抗菌藥物需覆蓋肺炎克雷伯桿菌屬[12]。取得培養結果后根據藥敏試驗結果選擇針對性窄譜抗菌藥物。但具體的工作中需根據患者病因學、年齡、伴隨疾病和既往用藥史綜合判斷。