“百萬醫(yī)療險”還能買嗎

張瑾

近日，銀保監(jiān)會正式下發(fā)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》，從產(chǎn)品設(shè)計、續(xù)保、銷售、理賠、停售等12個方面，規(guī)范短期健康保險經(jīng)營管理行為。其中，有關(guān)續(xù)保、停售以及信息公示等規(guī)范重點與保險消費者的權(quán)益保障息息相關(guān)。

近年來，百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品如雨后春筍般在保險市場上蓬勃發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前市場上已有30余款不同公司推出的“百萬醫(yī)療險”產(chǎn)品，產(chǎn)品保費從百元至數(shù)百元不等，保額則高達100萬元、300萬元、600萬元，最高已飆升到1000萬元。

縱觀這些產(chǎn)品，由于設(shè)定了相對較高的免賠額（多為1萬元免賠額），因此都能以較低的保費實現(xiàn)高保障，很多社保無法報銷的藥品或項目，包括重疾發(fā)生時需要使用的藥品、項目以及手術(shù)住院費用，百萬醫(yī)療險均能實現(xiàn)報銷賠付，其“低保費高保額”的優(yōu)勢得到了消費者的廣泛認可。

不過，伴隨著百萬醫(yī)療險的火熱銷售，圍繞百萬醫(yī)療險等1年期以下短期健康險的消費投訴也一直居高不下。近日，銀保監(jiān)會向人身險公司、財產(chǎn)險公司和保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），從產(chǎn)品設(shè)計、續(xù)保、銷售、理賠、停售等12個方面，規(guī)范短期健康保險經(jīng)營管理行為。其中，有關(guān)續(xù)保、停售以及信息公示等規(guī)范重點與保險消費者的權(quán)益保障息息相關(guān)。

規(guī)范續(xù)保《征求意見稿》要求：

保險公司開發(fā)的短期健康險產(chǎn)品中，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述“非保證續(xù)保”，具體應(yīng)當(dāng)包含以下表述：本產(chǎn)品保險期間為1年（或不超過1年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，交納保險費，并獲得新的保險合同。

保險公司不得在短期健康險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“連續(xù)投保”“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”、“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

重點解讀：

百萬醫(yī)療險能否“保證續(xù)保”是很多投保人非常關(guān)注的問題。對于百萬醫(yī)療險這類保險期較短的短期醫(yī)療險產(chǎn)品來說，續(xù)保條款是否良好是衡量一款產(chǎn)品是否值得選擇的重要指標之一。原因是一些醫(yī)療費高昂的大病治療時間很可能較長且在確診后還需要定期復(fù)診、理療等后續(xù)康復(fù)治療，只有良好的續(xù)保條款保障，被保險人才能在生病之后享受多年的醫(yī)療費用保障，否則被保險人某一年發(fā)生大病后，保險公司在保險期間屆滿后有較大概率可能會拒絕續(xù)保，被保險人后續(xù)的醫(yī)療費用可能無法得到持續(xù)有效保障。

需要注意的是，目前網(wǎng)銷百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的合同中都會對續(xù)保作出相應(yīng)的約定，消費者需要特別明確“連續(xù)投保”不等同“保證續(xù)保”。具體而言，“連續(xù)投保”指的是保險公司在相關(guān)產(chǎn)品合同中承諾滿足條件的消費者在保險期間屆滿時，可以向保險公司申請繼續(xù)投保，但“連續(xù)投保”不等同“保證續(xù)保”，保險公司依舊可以在保障期滿后對被保險人作出拒保或加費的決定。

目前情況下，較好的百萬醫(yī)療險續(xù)保條件一般可分為兩種：一是承諾“續(xù)保無需保險公司審核”且“不會根據(jù)個人身體情況變化或者因為理賠而拒保或者單獨調(diào)整費率”;二是承諾在一定周期內(nèi)，如以3年、6年等為一個投保周期“保證續(xù)保”。而合同中寫明“續(xù)保需要保險公司審核”的產(chǎn)品可能存在較大的病后拒保風(fēng)險，在同等條件下不建議選擇。

規(guī)范停售《征求意見稿》要求：

保險公司不得隨意停售在售的短期健康險產(chǎn)品侵害保險消費者權(quán)益。保險公司停售短期健康險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因、具體時間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)、銷售渠道，以及報刊、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者，并為已購買產(chǎn)品的保險消費者在保險期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。

保險公司主動停售保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息。保險公司因產(chǎn)品設(shè)計存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機構(gòu)責(zé)令叫停的，應(yīng)當(dāng)于監(jiān)管叫停之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。

保險公司對已經(jīng)停售的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)及時清理注銷。保險公司對已經(jīng)停售產(chǎn)品進行重新銷售的，應(yīng)當(dāng)向監(jiān)管部門重新審批或備案保險產(chǎn)品。

重點解讀：

在百萬醫(yī)療險等短期健康險的產(chǎn)品設(shè)計上，停售條款也是保險公司用于控制整體風(fēng)險的手段之一。多款熱銷百萬醫(yī)療險的保險條款中都明確列出在“產(chǎn)品停售”等情況下不再接受續(xù)保。

業(yè)內(nèi)人士指出，對于非保證續(xù)保的短期健康險產(chǎn)品，如果出現(xiàn)某產(chǎn)品賠付支出持續(xù)較大等情況時，保險公司可能會采取停售或推出替代新品等措施控制風(fēng)險。《征求意見稿》對于停售的規(guī)范，可在一定程度上有效降低保險公司隨意停售短期健康險產(chǎn)品的可能性。

規(guī)范信息公開《征求意見稿》要求：

保險公司將短期健康險產(chǎn)品作為主險銷售的，應(yīng)當(dāng)向保險消費者提供“短期健康保險產(chǎn)品投保提示書”，并重點提示以下內(nèi)容：投保人如實告知義務(wù)及未如實告知會造成的后果、保險責(zé)任及除外責(zé)任、保險期間、保險金額及賠付比例、免賠額、等待期、約定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、產(chǎn)品續(xù)保及投保年齡大小與保費高低具有關(guān)聯(lián)性等情況。

此外，針對市場關(guān)注的短期健康險賠付信息，《征求意見稿》提出，保險公司應(yīng)當(dāng)于每年一季度，將上一年度個人短期健康保險綜合賠付率指標在公司官網(wǎng)進行披露。

重點解讀：

除了比較保額與保費，在百萬醫(yī)療險等短期健康險的投保過程中，投保人還可根據(jù)投保提示書及保險合同對各產(chǎn)品的保障范圍、服務(wù)機構(gòu)范圍、免賠額設(shè)置、除外責(zé)任、是否支持墊付、免賠額以及投保職業(yè)限制等進行綜合考量，選擇最合適自己的產(chǎn)品，同時也可結(jié)合對應(yīng)公司公開的賠付信息進行參考比對。

此外，大家在精選產(chǎn)品的同時也要注意履行如實告知義務(wù)。我國《保險法》明確規(guī)定，如投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，可不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。