食管癌患者術(shù)后機(jī)械通氣時間的影響因素分析

汪健蕾，林雪，洪曦菲

皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院，安徽黃山245000

食管癌是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一[1～3]。我國是食管癌的高發(fā)國家之一[4]。目前，手術(shù)是食管癌治療的主要方式，大部分患者需開胸或開胸聯(lián)合開腹治療。食管癌手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時間長，對心、肺和神經(jīng)功能影響較大，患者可出現(xiàn)多器官功能障礙，術(shù)后入住ICU的機(jī)械通氣時間需要適當(dāng)延長，常出現(xiàn)撤機(jī)拔管延遲情況。現(xiàn)就食管癌患者術(shù)后機(jī)械通氣時間的影響因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月～2019年7月皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院收治的食管癌患者56例，男48例、女8例，年齡45～80歲。術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查及食管組織活檢明確診斷。其中，上段食管癌4例，中段食管癌44例，下段食管癌8例；鱗癌48例，腺癌8例。術(shù)前合并慢性支氣管炎3例、肺部感染4例、高血壓22例。患者既往無糖尿病及嚴(yán)重心、肺、肝等重要臟器功能不全。術(shù)前無放化療史，消化道造影、胸部CT或胸片等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無惡液質(zhì)臨床表現(xiàn)。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉、戒煙戒酒，對腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足或營養(yǎng)不良存在低蛋白血癥及貧血者聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)前合并呼吸道感染者，予抗感染治療，待臨床癥狀消失、體溫正常、白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常后再行手術(shù)治療。根據(jù)臨床癥狀、腫瘤部位、合并癥及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況選擇手術(shù)入路方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃區(qū)域，56例患者均采取胸腹聯(lián)合切口手術(shù)，術(shù)后入住ICU常規(guī)行機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持及預(yù)防感染治療。呼吸機(jī)通氣模式設(shè)置為A/C模式，PEEP 3～5 cmH2O，VT 8～10 mL/kg，RR 12～14次/min，F(xiàn)iO240%。根據(jù)患者呼吸氧合情況適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持SaO2>90%或PaO2>60 mmHg，參照機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南[5]評估是否可撤機(jī)拔管。

1.2 研究方法 收集患者性別、年齡、BMI、吸煙指數(shù)、合并癥，腫瘤長徑、部位、病理類型以及手術(shù)時間和術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括外周血白細(xì)胞、血小板計數(shù)和血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乳酸、PaO2。選取入住ICU后24 h內(nèi)急性生理參數(shù)最差值聯(lián)合年齡、慢性健康情況進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分。統(tǒng)計患者ICU機(jī)械通氣時間、總住院時間，術(shù)后肺部感染、手術(shù)部位出血情況，術(shù)后低血壓需使用血管活性藥物情況和治療預(yù)后情況。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]，患者有黃黏痰、發(fā)熱癥狀，血白細(xì)胞計數(shù)升高，胸片或CT顯示肺部有片狀或斑片狀浸潤影，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性。手術(shù)后大出血判斷根據(jù)《胸外科圍手術(shù)期出血防治專家共識2018》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。低血壓為收縮壓<90 mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)值下降>40 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者總體治療情況 56例患者在ICU行機(jī)械通氣治療4～1 055 h，其中24 h內(nèi)撤機(jī)拔管33例(A組)、24 h后撤機(jī)拔管23例(B組)，撤機(jī)拔管后均轉(zhuǎn)回胸外科普通病房。入住ICU時間1～46 d，53例好轉(zhuǎn)出院，1例出現(xiàn)吻合口瘺、大出血、休克，2例因嚴(yán)重肺部感染致呼吸衰竭，均搶救無效死亡。

2.2 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、吸煙指數(shù)、合并癥，腫瘤長徑、部位、病理類型以及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。A組手術(shù)時間為(315.03±87.28)min，B組為(373.83±101.30)min，B組手術(shù)時間長于A組(t=2.321，P<0.05)。兩組術(shù)后24 h內(nèi)相關(guān)急性生理參數(shù)最差值比較見表2。與A組比較，B組外周血白細(xì)胞計數(shù)和乳酸水平升高，白蛋白水平降低(P均<0.05)。術(shù)后24 h內(nèi)B組APACHEⅡ評分高于A組(t=2.854，P<0.05)。術(shù)后24 h內(nèi)，A組發(fā)生肺部感染2例(6.06%)、手術(shù)部位大出血1例、術(shù)后低血壓需使用血管活性藥物4例，B組發(fā)生肺部感染14例(60.86%)、手術(shù)部位大出血2例、術(shù)后低血壓需使用血管活性藥物7例。B組肺部感染發(fā)生率高于A組(χ2=19.95，P<0.05)，而兩組手術(shù)部位大出血、術(shù)后低血壓需使用血管活性藥物情況比較P均>0.05。

表2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)相關(guān)急性生理參數(shù)最差值及APACHEⅡ評分比較

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較

2.3 食管癌術(shù)后機(jī)械通氣時間的影響因素分析 將兩組上述有統(tǒng)計學(xué)差異的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后乳酸水平升高、白蛋白水平降低及繼發(fā)肺部感染是食管癌患者術(shù)后機(jī)械通氣時間延長的影響因素(P均<0.05)。見表3。

表3 食管癌患者術(shù)后機(jī)械通氣時間影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

食管癌根治多需開胸或開胸聯(lián)合開腹治療，手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，手術(shù)過程需要全身麻醉機(jī)械

通氣。術(shù)后患者進(jìn)入ICU需要繼續(xù)行機(jī)械通氣治療，待麻醉清醒恢復(fù)自主呼吸、撤機(jī)拔管后方可轉(zhuǎn)入普通病房。一般情況下，食管癌患者手術(shù)治療后24 h內(nèi)撤機(jī)拔管，終止機(jī)械通氣。如果機(jī)械通氣時間過長，尤其是機(jī)械通氣時間超過24 h[8]，可發(fā)生較多的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。本研究將56例食管癌患者根據(jù)入住ICU后行機(jī)械通氣治療時間分為24 h內(nèi)撤機(jī)拔管及24 h后撤機(jī)拔管兩組，分析影響機(jī)械通氣時間的相關(guān)因素。

有研究顯示，胸外科手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為20%～75%[9]。本研究中56例食管癌患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生肺部感染16例，發(fā)生率為28.57%，與既往研究結(jié)果基本一致。食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高可能與以下原因有關(guān)：①食管癌手術(shù)時需切斷部分肋間肌和膈肌，胸壁完整性受損，還可損傷支配呼吸肌的神經(jīng)，從而影響患者呼吸運(yùn)動和排痰功能；②術(shù)中迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，氣道分泌物增多；③術(shù)中側(cè)臥、單側(cè)肺通氣，使肺通氣血流比例失調(diào)；④術(shù)中對肺的擠壓和挫傷使得肺組織充血水腫，淋巴結(jié)清掃后造成肺間質(zhì)水腫，加之輸液過多引起低蛋白血癥，能夠加重肺水腫；⑤氣管插管使患者上氣道的保護(hù)能力下降，插管對氣道產(chǎn)生直接損傷。上述原因相互影響，導(dǎo)致致病菌定植、繁殖，引起肺部感染。本研究結(jié)果顯示，B組較A組麻醉時間和手術(shù)時間更長，手術(shù)對肺功能影響更大，更易發(fā)生肺部感染。術(shù)后24 h內(nèi)A組肺部感染發(fā)生率為6.06%，B組為60.86%，B組肺部感染發(fā)生率升高是其機(jī)械通氣時間延長的重要原因。

乳酸是機(jī)體葡萄糖乏氧代謝的中間產(chǎn)物，肝臟和腎臟是乳酸清除的主要器官，乳酸的產(chǎn)生與利用失衡導(dǎo)致血乳酸水平升高。全身和局部組織灌注不足均可引起機(jī)體缺氧，血乳酸產(chǎn)生增加。另外，各種應(yīng)激導(dǎo)致高兒茶酚胺血癥，亦可引起乳酸產(chǎn)生增加，超過肝臟的清除能力，導(dǎo)致非低氧性高乳酸血癥。食管癌以中老年男性多見，術(shù)前可存在基礎(chǔ)性呼吸功能不全，加之手術(shù)時間長，手術(shù)范圍大，術(shù)中出血較多，機(jī)體遭受嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)缺血缺氧，這些因素均可導(dǎo)致食管癌患者術(shù)后血乳酸水平升高。基礎(chǔ)血乳酸水平和術(shù)后24 h血乳酸水平與ICU患者預(yù)后密切相關(guān)[10],血乳酸水平升高，機(jī)械通氣時間延長，患者死亡風(fēng)險增加[11]。

白蛋白由肝細(xì)胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，對穩(wěn)定血漿膠體滲透壓具有重要作用。白蛋白能與體內(nèi)多種難溶性小分子有機(jī)物和無機(jī)離子可逆性結(jié)合形成易溶性復(fù)合物，對患者營養(yǎng)改善、藥物療效以及機(jī)體解毒抗炎、抗氧化具有重要作用。術(shù)后血白蛋白水平低下可能與以下原因有關(guān)：①術(shù)前攝食減少，胃腸道功能紊亂，對蛋白質(zhì)吸收減少；②手術(shù)應(yīng)激，白蛋白分解增加；③術(shù)后感染、休克等因素使肝臟合成白蛋白功能下降；④嚴(yán)重應(yīng)激、休克、膿毒癥等可引起毛細(xì)血管滲漏綜合征，白蛋白滲漏出血管外，術(shù)中、術(shù)后大出血，白蛋白丟失增加。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)血白蛋白水平下降，并且其下降水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。研究顯示，隨著患者低蛋白血癥加重，其機(jī)械通氣時間延長[12]；血白蛋白水平低下患者撤機(jī)拔管的成功率明顯低于血白蛋白水平正常者[13]。血白蛋白水平降低患者機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生感染。有研究報道，血白蛋白水平低于28 g/L是預(yù)測感染性疾病發(fā)生的獨(dú)立危險因素[14]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后白蛋白水平低于A組，術(shù)后白蛋白水平降低是食管癌患者術(shù)后延遲撤機(jī)拔管的高危因素。

綜上所述，食管癌手術(shù)時間長，術(shù)后乳酸水平升高、白蛋白水平降低易發(fā)生肺部感染，使患者呼吸功能降低，不能及時撤機(jī)拔管，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長。因此，防治肺部感染、糾正低蛋白血癥、改善缺氧狀態(tài)等對食管癌患者術(shù)后盡早撤機(jī)拔管具有重要意義。