血清ALP水平預測急性失代償性心力衰竭并發腎功能惡化的價值

王小劍，謝先紅，羅馳

成都市第七人民醫院，成都610021

急性失代償性心力衰竭(ADHF)是心力衰竭的一個發展階段，通常是在原有慢性心力衰竭基礎上心功能急性失代償而導致的，以呼吸困難、水腫等為典型表現的臨床綜合征。ADHF患者心功能減退造成心輸出量減少、血壓下降，引起腎臟灌注不足，導致腎功能減退，而持續腎功能減退可影響ADHF患者預后[1～4]。因此，尋找預測ADHF并發腎功能惡化(WRF)的血清生物標志物具有重要意義。堿性磷酸酶(ALP)廣泛分布于人體骨骼、肝臟、腎臟、腸道等組織，是一種經過肝臟向膽外排出的酶。有研究報道，右心衰竭或右心充盈壓升高可導致肝臟、腎臟淤血，而機體靜脈淤血可引起血清ALP水平升高[5]。因此，血清ALP水平與肝、腎功能障礙有關。ADHF患者并發WRF時，右心充盈壓升高和右心衰竭引起腎功能損害，造成腎小管上皮細胞破損或脫落，從而引起血清ALP水平升高[6]。但血清ALP水平能否作為預測ADHF并發WRF的生物標志物尚不清楚。為此，本研究探討了血清ALP水平預測ADHF并發WRF的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月～2019年6月成都市第七人民醫院收治的ADHF患者121例。納入標準：①符合心力衰竭診斷標準[7]；②既往有結構性心臟病或慢性心力衰竭病史，出現原有癥狀或體征急性加重；③住院期間至少檢測2次血清肌酐(Cr)；④血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平>2 000 pg/mL；⑤年齡18～80歲。排除標準：①長期行血液透析或腹膜透析者；②入院時預估的腎小球濾過率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)者；③有原發性肝臟疾病者；④住院期間病情危重或死亡者。以入院后7 d內血清Cr水平較入院時升高>0.3 mg/dL或>25%作為發生WRF的依據，ADHF患者中并發WRF 57例(WRF組)、未并發WRF 64例(非WRF組)。本研究經成都市第七人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 臨床資料收集 所有患者入院后采集一般人口學資料(包括性別、年齡、BMI)、相關臨床資料(包括收縮壓、舒張壓，合并高血壓、糖尿病、冠心病以及吸煙史)以及實驗室檢查資料(包括血清Hb、Alb、TC、TG、HDL、LDL、Cr、UA、Na+、K+、ALP、CRP、NT-proBNP及eGFR和LVEF)。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 一般人口學資料共納入3個因素。WRF組男30例、女27例，年齡(65.9±9.6)歲，BMI(24.5±4.3)kg/m2；非WRF組男34例、女30例，年齡(51.7±9.2)歲，BMI(23.7±3.9)kg/m2。兩組性別構成比較P>0.05，年齡、BMI比較P均<0.05。

相關臨床資料共納入6個因素。WRF組收縮壓(157.9±18.6)mmHg、舒張壓(95.6±15.3)mmHg，合并高血壓49例、糖尿病32例、冠心病22例，有吸煙史23例；非WRF組收縮壓(154.2±19.1)mmHg、舒張壓(92.7±16.4)mmHg，合并高血壓50例、糖尿病21例、冠心病22例，有吸煙史29例。兩組合并糖尿病、冠心病比例比較P均<0.05，其余相關臨床資料比較P均>0.05。

實驗室檢查資料共納入15個因素。WRF組血清Hb(96.5±14.8)g/L，血清Alb(24.6±3.5)g/L，血清TC(5.2±0.9)mmol/L，血清TG(1.9±0.4)mmol/L，血清HDL(1.3±0.5)mmol/L，血清LDL(4.3±1.8)mmol/L，血清Cr(0.158±0.032)mg/L，血清UA(432.9±48.6)mmol/L，血清Na+(138.4±25.3)mmol/L，血清K+(3.8±0.8)mmol/L，血清ALP(248.9±20.8)U/L，血清CRP(3.6±0.5)mg/dL，血清NT-proBNP(4 675.3±237.5)pg/mL，eGFR(47.9±12.6)mL/(min·1.73 m2)，LVEF(41.7±25.2)%；非WRF組血清Hb(97.2±18.5)g/L，血清Alb(26.7±2.8)g/L，血清TC(5.1±0.8)mmol/L，血清TG(1.8±0.6)mmol/L，血清HDL(1.2±0.4)mmol/L，血清LDL(4.2±2.4)mmol/L，血清Cr(0.102±0.025)mg/L，血清UA(401.7±57.1)mmol/L，血清Na+(142.8±23.7)mmol/L，血清K+(4.0±0.9)mmol/L，血清ALP(232.7±21.2)U/L，血清CRP(2.7±0.3)mg/dL，血清NT-proBNP(4 636.1±217.8)pg/mL，eGFR(58.6±15.1)mL/(min·1.73 m2)，LVEF(43.4±29.6)%。兩組血清Alb、Cr、UA、ALP、CRP水平及eGFR比較P均<0.05，其余實驗室檢查資料比較P均>0.05。

2.2 ADHF并發WRF的影響因素分析 以WRF為因變量，以上述臨床資料中有統計學差異的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡和血清Cr、UA、ALP水平是ADHF并發WRF的獨立危險因素，而eGFR、血清Alb水平是ADHF并發WRF的獨立保護因素(P均<0.05)。見表1。

表1 ADHF并發WRF的影響因素分析

2.3 血清ALP水平預測ADHF并發WRF的價值 繪制血清ALP水平預測ADHF并發WRF的ROC曲線，結果顯示，血清ALP水平預測ADHF并發WRF的曲線下面積為0.832(95%CI：0.723～0.911)，最佳截斷值為241.4 U/L，此時其預測ADHF并發WRF的敏感性、特異性、準確性分別為83.7%、84.2%、83.6%。見圖1。

圖1 血清ALP水平預測ADHF并發WRF的ROC曲線

3 討論

急性心力衰竭是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血，伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[8]。急性心力衰竭在原有慢性心力衰竭和合并器質性心血管疾病基礎上急性加重或突然起病，常出現ADHF，使患者再住院率和病死率明顯升高，嚴重影響患者預后。當ADHF發生時，心輸出量減少可致腎臟灌注不足，腎小球濾過率降低，從而引起腎臟缺血缺氧，進而導致腎單位壞死和凋亡[4]。此外，ADHF還可導致周圍靜脈壓增高、腎靜脈充血，從而引起腎間質壓力升高和腎小管功能不全，入球小動脈收縮，導致腎小球濾過率降低[9]。既往研究認為，ADHF引起WRF能夠增加心力衰竭患者病死率，降低1年生存率，延長ICU住院時間[10]。在臨床上，血清Cr水平能夠預測心力衰竭患者的死亡風險[11]，但血清Cr水平預測ADHF引起的WRF較為滯后。因此，尋找ADHF并發WRF的影響因素及其預測指標具有重要意義。

本研究中，ADHF患者入院后7 d內WRF的發生率為47.1%，與既往報道[2]基本一致。本研究單因素Logistic回歸分析發現，除了臨床常見的血清Cr水平升高和eGFR下降外，ADHF并發WRF患者年齡較高，合并糖尿病、冠心病比例以及血清UA、CRP水平較高，血清Alb水平較低。老年患者基礎腎功能較差，腎損傷后代償性修復能力下降[12]，因此ADHF易并發WRF。糖尿病患者由于受糖基化終產物和氧自由基生成增加、內皮細胞功能紊亂及血流動力學改變等因素影響，因此合并糖尿病的ADHF患者更易并發WRF[13]。冠心病患者由于心臟射血能力下降，容易導致全身血流動力學改變和腎臟缺血，故合并冠心病的ADHF患者易并發WRF。血清UA水平升高的ADHF患者，可誘發氧化應激反應和內皮功能障礙，引起腎小管血液循環不足，腎臟缺血，進而導致腎衰竭[14]。血清Alb水平下降易增加腎靜脈血栓栓塞的發生風險，從而導致腎臟缺血和急性腎損傷的發生。血液循環中高水平的CRP能夠通過刺激腎小管上皮細胞外基質合成和分泌增多，從而促進ADHF患者發生WRF[15]。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡和血清Cr、UA、ALP水平是ADHF并發WRF的獨立危險因素，而eGFR、血清Alb水平是ADHF并發WRF的獨立保護因素。因此，年齡較大、基礎腎功能較差、血清UA水平較高、血清Alb水平較低的ADHF患者，由于其并發WRF的風險較高，應加強腎功能監測，且在使用糾正心力衰竭藥物過程中要注意其潛在的腎臟毒性。

ALP是一組特異的磷酸酯酶，廣泛分布于人體組織和體液，以骨、肝、乳腺、小腸、腎等組織中水平較高。當機體出現阻塞性黃疸、原發性或繼發性肝癌、膽汁淤積性肝炎等疾病時，肝細胞合成過多的ALP，經淋巴管道和肝竇進入血液，同時由于肝內膽道膽汁排泄障礙，反流入血引起血清ALP水平升高。當腎臟發生淤血時，容易導致腎臟微循環發生變化，代償性促使ALP生成增多。因此，血清ALP水平能夠反映腎臟淤血程度。既往研究表明，血清ALP水平是ADHF并發WRF的獨立危險因素。本研究結果發現，合并WRF的ADHF患者血清ALP水平明顯升高，而且血清ALP水平是ADHF并發WRF的獨立危險因素。ADHF患者并發WRF時血清ALP水平升高的原因：①ALP作為催化水解有機焦磷酸鹽的胞外酶，能夠調節血管鈣化[16]，進而引起血管內皮受損和腎臟缺血，導致腎功能損傷；②腎小管上皮細胞可產生ALP，腎功能損傷時，腎小球濾過率降低，腎小管上皮細胞破損或脫落，進而導致ALP釋放入血，引起血清ALP水平升高；③血清ALP主要來自肝臟和骨骼，ADHF患者并發WRF能夠加劇慢性腎臟病發生，繼發腎性骨病、鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進，加速溶骨作用，促使血清ALP水平升高。

血清Cr、UA等是臨床評估ADHF并發WRF常用的生物學指標，但這些指標往往比較滯后，早期預測ADHF并發WRF的敏感性和特異性較低。既往在對比劑腎病的研究中發現，血清ALP水平可能與亞臨床腎損傷有關[17]；在糖尿病腎病中亦發現，血清ALP水平與尿蛋白水平有一定相關性，能夠在一定程度上反映腎損傷程度[18]。本研究ROC曲線分析發現，血清ALP水平預測ADHF并發WRF的曲線下面積為0.832，提示血清ALP水平預測ADHF并發WRF的價值較高，可作為臨床早期預測ADHF并發WRF的生物標志物。

綜上所述，血清ALP水平是ADHF并發WRF的獨立危險因素，可作為預測ADHF并發WRF的生物標志物。但由于本研究樣本量相對較少，其結論尚需擴大樣本量進一步研究證實。