創傷性頸髓損傷合并肺炎相關評分系統預測價值及中醫證型分布的回顧性研究?

楊鐵柱 劉 燕 徐道志 王 茜 何冬梅 王鳳英

［1.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）鄭州院區，河南 鄭州 450016；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；3.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）洛陽院區，河南 洛陽 471002］

創傷性頸髓損傷（TCSCI）是一種嚴重的創傷，源于交通事故、暴力、高處墜落或運動傷，其治療仍存在較大困難，呼吸系統并發癥作為頸髓損傷最常見的并發癥［1］，也是其死亡的首要原因［2］。本病因由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，經常需要長時間機械通氣，氣道自凈功能的嚴重損傷［3］，致使呼吸衰竭及肺炎。本研究旨在探討創傷后頸髓損傷患者并發肺炎的相關評分系統的預測價值，并通過現代流行病學和統計學方法，研究其肺炎證型分布規律，以期為早期發現、有效預防、明確該病中醫特點、合理使用中醫藥，提供一定依據，進一步指導臨床實踐。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照《醫院感染診斷標準》［4］肺炎相關標準；影像學診斷標準［5］：X線顯示新出現或進展性肺部浸潤性病變。中醫證型標準參照肺炎證型診斷標準［6］，將創傷性頸髓損傷肺炎中醫證型分為8類，依次為風熱襲肺、外寒內熱、痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛、熱入心包、邪陷正脫。2）納入標準：符合上述診斷標準的創傷性頸髓損傷患者；均行頸椎正側位片或頸椎CT和頸椎MRI證實有明確的頸髓損傷者；近1個月內，未接受過影響本試驗觀察的藥物治療；本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，獲得患者或家屬的知情同意，且受試者自愿并簽署知情同意書。3）排除標準：頸髓損傷因感染性疾病、頸椎退行性疾病、腫瘤等非創傷病因所致者；嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病（如嚴重心臟病、肝腎衰竭者等）者；肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等者。

1.2 臨床資料 選自2014年3月至2019年3月筆者所在醫院收治的年齡≥18歲創傷性頸髓損傷患者216例，其中男性179例，女性37例；平均年齡（42.53±11.08）歲；合并肺炎者61例；確診時病程（4.50±1.26）；受傷原因車禍所致者113例，高處墜落所致傷61例，頸部外傷32例，其他所致10例；受損節段C1～2者27例，C3～5者146例，C6～7者43例；頸髓損傷程度采用美國脊椎損傷協會分級（ASIA）［4］A級者 65例，B級者84例，C級者41例，D級者11例，E級者15例，并發肺炎各級例數為A級者24例，B級者19例，C級者15例，D級者3例，E級者0例。

1.3 研究方法 根據患者是否合并肺炎，分為感染組和非感染組。記錄患者入住ICU時一般資料、ASIA運動和感覺評分、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、損傷嚴重程度評分（ISS）、臨床肺炎評分（CPIS），各評分系統積分均于患者入院24 h內評估完成；記錄第1、7、14日（時間從痰培養結果為陽性算起）的中醫證型分布。通過對兩組患者上述評分系統積分進行評估，并繪制受試者工作特征曲線（ROC），預測創傷性頸髓損傷患者發生肺炎的可能性。統計創傷性頸髓損傷患者發生肺炎中醫證型及演變過程，并對不同ASIA級別的患者中醫證型進行分析。

1.4 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。癥狀體征分布采用頻次描述法，不同時間點證型分布采用Fisher確切概率法，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，變量間的相關性采用Pearson或Spearman相關分析。繪制ASIA感覺和運動、APACHEⅡ、ISS、CPIS評分對肺炎預測的ROC曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組合并肺炎相關危險因素分析比較 見表1。經統計學分析，感染組ASIA運動和感覺評分、APACHEⅡ評分、ISS評分、CPIS評分與非感染組比較具有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組合并肺炎相關評分系統的單因素分析比較（分，±s）

表1 兩組合并肺炎相關評分系統的單因素分析比較（分，±s）

與非感染組比較，△P＜0.05。下同

組別感染組非感染組n 61 155 APACHEⅡ評分21.13±2.59 13.17±6.08 ISS評分25.88±6.86 20.43±5.45 ASIA運動評分4.50±2.30 20.89±11.82 ASIA感覺評分25.04±6.06 57.79±18.26 CPIS評分9.35±1.84 4.52±3.71

2.2 各評分系統對肺炎的預測價值 見表2，圖1～圖2。5種評分系統均對創傷性頸髓損傷患者肺炎具有預測價值（P＜0.05）。其中，CPIS評分預測的AUC為1.00（95%可信區間為0～1.000，P＜0.05）；當截點值為5.50時，其預測患者肺炎的敏感度為100%，特異度為99.3%。

2.3 CPIS評分與ASIA運動和感覺、ISS、APACHEⅡ評分相關性 創傷性頸髓損傷合并肺炎患者CPIS評分與ASIA運動和感覺評分均呈顯著正相關（CPIS評分r=0.415，P＜0.05）（ASIA運動和感覺評分r=0.737，P＜0.05），與ISS、APACHEⅡ評分均呈顯著負相關（ISS評分r=-0.508，P＜0.05）（APACHEⅡ評分r=-0.577，P＜0.05）。

表2 ASIA評分與APACHEⅡ、ISS、CPIS評分預測肺炎的ROC曲線

圖1 ASIA運動、感覺評分對肺炎預測的ROC曲線

圖2 APACHEⅡ、ISS、CPIS評分對肺炎預測的ROC曲線

2.4 不同ASIA等級肺炎初期中醫證型分布情況比較 見表3。創傷后頸髓損傷相關肺炎ASIA分級以A、B、C級居多，均以痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛為主，均差別不大（均P＞0.05），其中ASIA A級與B級組均無表證，本研究中4例肺炎初期即為變證，患者均為ASIA分級A級。

表3 不同ASIA等級肺炎初期中醫證型分布情況比較（n）

2.5 中醫證型及兼夾證分布 見表4。從61例患者中醫證型分布看，發生頻率為痰熱壅肺＞痰濕壅肺＞肺脾氣虛＞氣陰兩虛＞（風熱襲肺、熱入心包、邪陷正脫）＞外寒內熱，其中實證（包括風熱襲肺、外寒內熱、痰熱壅肺、痰濕壅肺、熱入心包）共39例，占63.93%；虛證（包括肺脾氣虛、氣陰兩虛、邪陷正脫）共22例，占36.07%。

表4 創傷性頸髓損傷相關肺炎患者中醫證型頻數［n（%）］

2.6 中醫證型的演變規律 見表5。第1日中醫證型以痰熱壅肺證（29.51%）最多，其次為痰濕壅肺證（26.23%）、肺脾氣虛證（22.95%）。病情發展至第7日，以肺脾氣虛證（29.09%）最多，痰熱壅肺證和痰濕壅肺證減少，氣陰兩虛證、熱入心包證、邪陷正脫證增多；第14日時，以氣陰兩虛和肺脾氣虛居多，痰熱壅肺證和痰濕壅肺證明顯減少。

表5 創傷性頸髓損傷相關肺炎患者中醫證型演變規律

2.7 中醫證型轉歸預后情況 見表6。61例患者中常見證型（風熱襲肺、外寒內熱、痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛）57例，其中6例惡化，轉變為熱入心包證和邪陷正脫證，占10.53%；變證（熱入心包、邪陷正脫）4例，其中3例惡化，占75.00%。

表6 創傷性頸髓損傷相關肺炎患者中醫證型轉歸預后情況比較

3 討 論

頸髓損傷患者由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，部分需長時間機械通氣［7-9］，迷走神經興奮性與交感神經失調，氣道分泌物增多，氣道自凈功能嚴重損傷，從而繼發肺部感染［10］，導致病情惡化、炎癥反應加劇，嚴重可繼發多器官功能障礙，甚則危及生命。早期進行并發肺炎診斷、危險分層及預后評估，有助于為臨床選取合理治療方案，降低病死率，使有限醫療資源最大化。APACHEⅡ評分與ISS評分系統經常被應用于重癥患者病情評估，CPIS評分能夠有效反映肺部感染嚴重程度，三者均已證實和肺炎的發病及預后相關［11-14］。目前頸髓損傷神經功能評分多采用ASIA評分［15］，其可較客觀全面反映患者的神經功能恢復變化及損傷程度，且得到了普遍應用，可作為該病氣管切開、呼吸功能障礙的評估指標，對呼吸衰竭具有一定預測價值，ASIA分級越高，并發呼吸衰竭的危險就越高［16-17］。

本研究結果示5種評分系統均具有預測創傷性頸髓損傷患者并發肺炎的價值。通過肺炎相關危險因素比較分析發現，感染組與非感染組比較，具有統計學意義。通過繪制肺部感染預測的ROC曲線發現，CPIS評分系統最具價值，其AUC為1.00，95%可信區間為0～1.000，截點值為5.50時，預測肺部感染的敏感度為100%，特異度為99.3%。研究亦表明，創傷性頸髓損傷患者CPIS評分與ASIA運動和感覺評分有著密切關系，呈顯著正相關。

本研究發現創傷后頸髓損傷相關肺炎分級ASIA以A、B、C三級居多，與陳坤、崔怡研究相符［18-19］，中醫證型以痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛為主，ASIA A級與B級組均無表證，4例肺炎初期即為變證患者均評分為ASIA分級A級，可能與ASIA評級越高，脊髓損傷程度越重，呼吸功能受抑越嚴重，氣道自潔能力越差相關，而ASIA A級患者為完全性損傷，膈肌失去神經支配而癱瘓，腹式呼吸嚴重受累，比不完全性損傷（ASIA分級B～D級）導致更為嚴重的呼吸功能障礙［20-21］。

SCI屬中醫學“體惰”“痿癖”等范疇，脊髓位于背部正中線椎管，與中醫學中督脈位置相重疊，故中醫學認為外傷所致脊髓損傷與督脈受損、氣血逆亂及脈絡瘀痹密切相關，督脈損傷，樞機不利是其基本病機。肺炎屬于中醫學“風溫肺熱病”范疇，其對風溫肺熱病診治已有數千年歷史，擁有著系統的經驗總結和眾多的經典方劑。

頸髓損傷病因單純，多因外傷所致，如高處墜下、重物碾壓等，多數學者認為本病的病機特點為由實轉虛，發病初期即病情危重，多已越過衛分，直達氣分，甚則入營入血。本研究表明，疾病初期，風熱襲肺證（3.28%）和外寒內熱證（1.64%）出現最少，而屬于氣分證的痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛三證，出現頻率均超過五分之一。該病因創傷、手術、長期處于ICU封閉環境及癱瘓臥床、情志等因素綜合影響，可表現為脾胃虛弱之證，督脈為“陽脈之海”，總督一身之陽，督脈受損，易傷及機體陽氣，病程日久，脾陽受損，中焦運化水谷精微動力不足，易產生水濕、痰濁之邪。正氣虧虛，衛外不固，易感外邪而干肺，肺失宣肅，肺氣通調水道功能失司，痰濕蘊儲，故可見痰濕壅肺證、肺脾氣虛證。而病患早期多已行人工氣道，較長時間使用機械通氣，即使人工氣道濕化滿意，但肺內及氣管水分丟失也在所難免，陰液耗損過度。諸因致津液聚而為痰，久郁化熱，痰熱互結，蘊積于肺，故見痰熱壅肺證。

發病中期證型以肺脾氣虛證最多，氣陰兩虛證、熱入心包證、邪陷正脫證也有所增加，而痰熱壅肺證和痰濕壅肺證進一步減少，當疾病發展第14日時，氣陰兩虛和肺脾氣虛占據主要數量。痰熱壅肺證與氣陰兩虛證轉變為熱入心包證或邪陷正脫證，與該病虛實夾雜，衛外不固，各種病邪相互膠結，極易傳變有關。痰熱壅肺證因痰熱之邪耗傷氣陰，在疾病中后期可演變為氣陰兩虛證，而痰因熱結，熱依于痰則難以消散，痰熱互結，更耗正氣，極易深入傳變。如果熱邪亢盛，逆傳心包，則出現熱入心包證。熱毒傷正嚴重，氣血運行不暢，瘀血內阻，痰瘀熱毒凝結，進一步耗傷正氣，陰竭陽脫，導致邪陷正脫證。結合該病病因病機可知肺脾氣虛，痰熱瘀互結貫穿于頸髓損傷相關肺炎的始終，易出現變證，其為病死率高的根本原因。

綜上所述，辨證論治是中醫的精髓，辨證是論治的基礎和前提，正確辨證是提高中醫療效的關鍵，結合現代醫學評分系統，研究創傷后頸髓損傷合并肺炎的中醫證型分布及演變規律，掌握疾病的證候學規律，一定程度上可以提高中醫辨證論治的準確性，使審證求因，宏觀辨證和微觀辨病有機融合，進而提高臨床療效。