經會陰前列腺8針穿刺活檢中不同穿刺部位前列腺癌檢出率的比較

李 培，徐 光，王 帥，黃備建，王文平，吳 蓉，3

1.同濟大學附屬第十人民醫院超聲科，上海 200072；

2.復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032；

3.上海交通大學附屬第一人民醫院超聲科，上海 200080

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，是影響中老年男性預期壽命和生活質量的一大危險因素。前列腺癌在西方國家發病率很高，2014年全美癌癥數據顯示，前列腺癌發病率居美國男性腫瘤第1位，死亡率居第2位［1］。近年來隨著人口老齡化程度的增加以及生活條件的改善，我國前列腺癌的發病率呈逐年上升趨勢［2-3］。前列腺癌已成為常見惡性腫瘤中發病率增長最快的腫瘤［4-5］。直腸指檢和血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）是目前初篩前列腺癌最常用的手段，但存在一定局限性。超聲引導下前列腺活檢是診斷前列腺癌的“金標準”。經會陰途徑前列腺穿刺活檢較經直腸穿刺途徑相比，雖應用不多，但近年來受關注越來越多［6-7］。自Hodge等［8］提出前列腺經典6針穿刺法以來，由于其操作簡便易學，患者易于接受，并發癥較少，曾被認為是診斷前列腺癌的金標準。隨著經典穿刺法的廣泛應用，其包含的問題也日益凸顯出來，很多相關研究表明，經典6針穿刺法對前列腺癌的檢出率較低。在這種情況下，各種改良穿刺方法開始廣泛應用，例如8針、10針、12針及飽和穿刺法等。但是隨著穿刺針數的增加，患者的痛苦及并發癥的概率相應增加，至今為止，仍然不能夠制定出前列腺癌穿刺針數的統一標準。本研究通過回顧并分析8針穿刺患者的資料，旨在尋找出具有較高檢出率的穿刺部位。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2015年1月—2017年1月于同濟大學附屬第十人民醫院直腸指檢陽性或PSA為4.0～100.0 ng/mL疑似前列腺癌的243例患者臨床資料。患者均為男性，年齡40～70歲，所有患者都是首次行穿刺活檢。在直腸超聲引導下對所有患者采取經會陰8針穿刺術，并比較不同體積及不同PSA水平下不同穿刺部位的前列腺癌檢出率，探討檢出率差異與PSA及體積的相關性。

1.2 儀器

采用日本Hitachi公司的EUB-8500彩色超聲診斷儀，配置5.0/7.5 MHz經直腸雙平面探頭。使用美國Bard公司自動活組織檢查槍，18G穿刺針，射程為22 mm。

1.3 術前準備

患者術前行血、尿常規檢查，排除凝血功能障礙、血尿和尿路感染患者。術前囑患者排空大便，無需口服抗生素或常規灌腸。

1.4 操作步驟

患者取截石位，臀部墊高，自行托起陰囊以充分暴露會陰部。將直腸探頭套上滅菌護套后置入直腸內，測量前列腺各徑線長度并記錄前列腺體積，掃描檢查前列腺內是否有異常回聲結節及可疑病灶。會陰部備皮、消毒后，在尿道球部與雙側坐骨結節之間，距肛門2 cm處的正中線兩側，分別以1%利多卡因作局部浸潤麻醉至前列腺包膜處，采取8針穿刺法，即在經典6針穿刺（旁正中線矢狀切面雙側葉尖部、中部、底部各1針）的基礎上，在雙側葉外側中部各加1針。將穿刺所得的標本裝入含10%甲醛的標本瓶中固定并做標記后，送病理學檢查。

1.5 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。良性前列腺增生與前列腺癌兩組資料的比較用獨立樣本t檢驗，不同穿刺部位檢出率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均穿刺成功，且均未發生嚴重并發癥。在243例患者中，經病理學檢查證實的前列腺癌患者為79例，8針穿刺總體陽性率為32.51%。對病理學檢查證實后的前列腺癌患者與良性前列腺增生患者的臨床資料進行比較分析（表1）。

分別按照不同體積和不同PSA水平分組，首先比較相同穿刺部位下不同體積和PSA水平下的前列腺癌檢出率，結果表明，尖部、中部、底部和外側中部的檢出率在不同體積和PSA水平下差異均有統計學意義（P＜0.05）。再根據相同體積和相同PSA水平下，比較不同穿刺部位的前列腺癌檢出率，結果表明，相同體積和PSA水平下不同穿刺部位的檢出率的差異無統計學意義（P＞0.05）。最后比較了不同穿刺部位總的檢出率，結果表明，差異無統計學意義（P＞0.05）。數據見表2～3。

表1 前列腺8針穿刺患者中前列腺癌組與良性前列腺增生組資料分析

表2 不同體積下前列腺8針穿刺不同穿刺部位檢出率

表3 不同PSA水平下前列腺8針穿刺不同穿刺部位檢出率

3 討 論

前列腺癌是老年男性罹患的常見疾病之一，在歐美國家的男性惡性腫瘤中的發病率居首位，在男性癌癥死亡率中居第2位。據針對上海男性的統計，我國前列腺癌的發病率比20世紀60年代增加了50%以上［9］。前列腺癌在臨床上得到了越來越多的重視，其中“三早”原則仍然是前列腺癌診療過程中最重要的措施。直腸指檢、血清PSA檢測、前列腺磁共振成像檢查和經直腸超聲檢查是目前診斷前列腺癌的主要方法［10-11］，然而這些方法均有一定的局限性。自Hodge等［8］提出前列腺經典6針穿刺法以來，被認為是前列腺癌診斷的金標準。在很長時間的應用中，不斷地有學者得出經典6針穿刺法的陽性率較低的結論，例如O'Connell等［12］的研究表明，6針穿刺法的陽性率為20%～30%。為了提高穿刺陽性率，在6針穿刺法之后出現了各種不同的穿刺針數方案。我們回顧并分析近兩年在同濟大學附屬第十人民醫院所有行經會陰前列腺8針穿刺患者的穿刺資料，比較不同體積和不同PSA水平下不同穿刺部位陽性率的差異，旨在研究出具有較高檢出率的部位，為前列腺癌的診斷提供幫助。

本研究中，首先將經病理學檢查證實的前列腺癌組與良性前列腺增生組患者的資料進行統計分析，研究結果表明，年齡、體積和PSA水平在前列腺癌和良性前列腺增生組之間的差異有統計學意義。在不同體積分組的統計分析中我們發現，不同體積組之間的前列腺癌的總體檢出率的差異有統計學意義（P=0.001），隨著體積的增加，總體檢出率由49.18%降至17.64%，與其他學者的研究結果相似，Karakiewicz等［13］證實了這些研究，并發現隨著前列腺體積的增大，6針穿刺活檢的前列腺癌檢出率降低。在年齡較大的人群中，前列腺的體積偏大，符合前列腺增生的發病率及流行病學。6針穿刺法之所以檢出率較低的原因可能是沒有考慮到體積因素在穿刺活檢中的影響。Shim等［14］對此做過相關研究，結果表明，經典6針穿刺法的陽性率較低是因為其沒有充分考慮到腫瘤的體積和前列腺癌多灶性的特點。

我們在不同PSA水平分組的統計分析中發現，在相同PSA水平下，不同穿刺部位檢出率之間的差異無統計學意義，但在不同PSA水平間，總體檢出率的差異有統計學意義（P＜0.01），隨著PSA水平的升高，總體檢出率逐漸升高（由9.09%升高至66.67%）。PSA由前列腺上皮細胞所分泌，作為前列腺癌腫瘤標志物靈敏度較高，但特異度較低。在相同穿刺部位下比較不同體積和不同PSA水平組之間的檢出率，結果表明，差異均有統計學意義，也就是說隨著體積的增大，檢出率逐漸降低；隨著PSA水平的升高，檢出率逐漸升高，與相關研究結果類似。吳嘉等［15］的研究中也得出類似結論，他們對300例疑似前列腺癌患者分兩組進行了6針和12針系統前列腺穿刺活檢，發現PSA≤20 ng/mL時，6點穿刺活組織檢查的陽性率為9.5%，顯著低于12點法的15.4%，而在PSA＞20 ng/mL時，6點與12點穿刺活組織檢查的陽性率分別為15.6%及15.1%，差異無統計學意義。本研究中總體來說相同體積及相同PSA水平下不同部位的穿刺檢出率之間的差異無統計學意義。但是我們在穿刺方案的選擇中一定要綜合考慮體積和PSA這兩個重要的因素，可以指導我們進行最佳穿刺方案的選擇。

本研究的局限性在于沒有將8針穿刺法與傳統6針穿刺法進行比較，不能很好的說明8針穿刺法相對于傳統6針穿刺法的優勢和不足之處。在分析比較數據后得出隨著體積的增大，以及PSA水平的增高，前列腺癌檢出率相對升高，本研究沒有在此基礎上做進一步的研究，沒有研究在不同的體積及不同的PSA水平下，穿刺方案應該做怎樣的選擇和優化。另外，本研究沒有考慮到對檢出率有影響的其他因素，如年齡、直腸指檢等，研究結果也尚需要更大樣本量來支持。希望在以后的研究中，可以做進一步細致化的探索，因地制宜，尋找出不同情況下最優化的前列腺穿刺方案，為前列腺癌穿刺檢出率的提高提供幫助。

綜上所述，本研究對經會陰前列腺8針穿刺的患者進行回顧并分析，結果表明，在相同體積和相同PSA水平下，不同穿刺部位的前列腺癌檢出率基本相同，差異無統計學意義。經典6針穿刺法以后各種不同穿刺方案開始廣泛應用，相關研究結果表明，從經典6針穿刺到飽和穿刺法，隨著穿刺針數的增加，并發癥發生的概率及患者的痛苦相應增加，所以應該綜合權衡考慮。在穿刺方案的選擇中，應該充分考慮體積和PSA水平的差異，以及年齡和其他相關因素的影響，以期得到最佳的穿刺方案。