改革開放以來鄭州市醫療保障制度建設的實踐與探索

吳崢

摘 要：改革開放以來，為保障民生和社會穩定，促進國民經濟發展，我國逐漸建立了與經濟體制相配套的醫療保障制度。鄭州市始終緊跟國家醫療保障制度改革方向，經過醞釀改革期、探索建立期和逐步完善期三個階段，建立起了以職工基本醫療保險制度、城鄉居民基本醫療保險制度和醫療救助制度為主體的醫療保障制度，取得了醫療保障制度全覆蓋、籌資主體負擔主體轉變、醫療保障待遇逐年提高等成就，為鄭州市的發展不斷提供著堅實保障。

關鍵詞：醫療保障制度;改革;發展歷程

一、引言

醫療保障與人民的生活息息相關，改革開放以來，鄭州市積極探索適合本地經濟社會發展的醫療保障制度，目前已形成了以城鄉居民基本醫療保險制度、職工基本醫療保險制度和醫療救助制度為主體的醫療保障制度體系，這一體系無論是在人民日常生活里，還是在近期抗擊新冠肺炎的過程中都發揮了重要的作用。本文通過梳理鄭州市醫療保障制度建設的發展歷程，總結改革成就，以期為未來醫療保障制度建設和改良提供思路。

二、改革開放以來鄭州市醫療保障制度建設的發展歷程

結合改革開放以來醫療保障改革相關重要文件的發布時間，筆者將鄭州醫療保障制度建設的發展歷程分為如下3個階段。

（一）醞釀改革階段（1978-1993年）

這一階段鄭州市的醫療保障制度以19世紀50年代逐步建立的公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療制度為主，但隨著改革開放進程的推進，原有的醫療保障制度越發與當時的社會發展不相適應。

1.公費醫療、勞保醫療制度弊端凸顯

公費醫療以及勞保醫療制度在保障國民健康、促進經濟發展等方面發揮過重要作用，但改革開放后，隨著經濟體制變化，這兩項制度的弊端日益凸顯：一是經費開支增長過快，給政府和單位造成極大負擔，據統計，公費醫療開支在1980-1988年，平均每年遞增18.9%，遠遠超過同期財政增長速度[1];二是損失浪費嚴重，公費醫療和勞保醫療費用幾乎完全由政府和單位承擔，個人就醫時“小病大治”“吃大鍋藥”的現象時有發生;三是不同行業醫療保障待遇不同，不利于維護社會公平和促進勞動力流動。

為了解決這些問題，國家在這一階段陸續出臺了一些有關改進公費醫療制度和勞保醫療制度管理問題的通知，鄭州市政府和某些企業也結合本地實際情況也制定了一系列關于改革方案，但整體效果并不明顯。

2.農村合作醫療制度由盛轉衰

農村合作醫療制度曾取得過良好的效果，得到了中央的充分肯定和廣泛推廣。但隨著改革開放之后家庭聯產承包責任制的推行，合作醫療制度逐漸走向解體。國家曾嘗試重建和恢復農村合作醫療制度，但恢復速度比較緩慢。

總體來看，這一階段雖然傳統的醫療保障制度仍在延續，但存在的問題日益嚴重，雖然新的醫療保障制度還未出現，但改革已成為共識。

（二）探索建立階段（1993-2011年）

1993年，國家出臺《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，開啟了醫療保障制度建設的新一輪改革。

1.鄭州市職工基本醫療保險制度的建立

1994年4月，國務院批準印發《關于職工醫療制度改革試點意見》，決定在九江和鎮江開展試點，之后不斷增加試點城市。鄭州市在這期間選擇上街區作為開展行政事業單位醫療保險制度的改革試點，改革的主要內容是通過結合社會醫療統籌基金和個人醫療賬戶建立新的社會醫療保險制度，職工就醫時醫療費用先由個人賬戶支出，不足部分由社會醫療保險基金按比例支付。這項改革在當時收到了良好的效果，為下一步工作打下了基礎。

經過多地試點和長期實踐，1998年12月，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，醫療保障制度改革正式在全國范圍進行推廣。鄭州市于2000年初步建設城鎮職工基本醫療保險制度，首批列入參保計劃的對象是機關、全供事業單位的職工。2001年下半年起，城鎮職工基本醫療保險制度的覆蓋范圍也陸續納入了企業、差補事業單位和自收自支事業單位的職工。2003年，鄭州市在河南省內率先出臺個體勞動者參加基本醫療保險的辦法，將制度覆蓋面進一步擴大。2004年，鄭州市特別為市屬國有集體破產、困難企業的退休人員出臺了大病統籌醫療保險的暫行辦法，在全國范圍內率先為這一群體解決了參保問題。2010年，《鄭州市農民工參加基本醫療保險辦法》首次將進城務工農民工歸入到基本醫療保險范疇內，至2010年末，全市參加職工基本醫療保險的總人數為65.9萬人，在城鎮職工基本醫療保險的范圍內，鄭州市已實現制度全覆蓋。

2.鄭州市新型農村合作醫療制度的建立

2003年，國務院辦公廳轉發了衛生部的《建立新型農村合作醫療制度意見的通知》標志著新型農村合作醫療制度建設工作的全面啟動。2003年至2005年，鄭州市分別在鞏義、新鄭進行新農合試點工作。開啟了由政府組織、引導、支持，以家庭為單位自愿參加，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的新模式。2005年底，鄭州市所轄6縣（市）全部被納入試點范圍。至2006年，鄭州市各轄區均建立了新型農村合作醫療制度。

3.鄭州市城鎮居民基本醫療保險制度的建立

積極探索建立城鎮居民基本醫療保險制度是國家“十一五”規劃明確提出的要求，2007年，鄭州市將戶籍在本市的城鎮非從業人員納入到醫療保障體系，制定了《鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》。2008年，鄭州市根據國家規定將大學生納入到保障范圍中，至此，鄭州城鎮居民基本醫療保險制度基本做到了“應保盡?！?。

4.鄭州市醫療救助制度的建立

2004年，鄭州市制定了《鄭州市農村醫療救助暫行辦法》，確立了鄭州市農村醫療救助制度。2005年，鄭州市印發《鄭州市人民政府辦公廳轉發市民政局等部門關于鄭州市城市醫療救助制度試點工作實施意見的通知》（鄭政辦[2005]34號），標志著鄭州市建立了城市醫療救助制度。這兩項制度使困難群眾的就醫壓力得到了初步緩解，對維護社會的穩定、構建和諧社會具有非常重要的意義。

這一階段的醫療保障制度建設呈現的主要特點是：低水平和廣覆蓋?！暗退健笔侵高@一階段醫療保障水平的設定與社會的經濟發展情況相適應?！皬V覆蓋”是指鄭州在這一階段逐步擴大了醫療保障制度的覆蓋面，實現了從無到有、從少到多的推進。

（三）持續完善階段（2011年至今）

1.鄭州市新農合和城鎮居民醫療保險制度的發展與融合

2011年5月，鄭州市開展對新型農村合作醫療經辦機制的改革工作，商業保險機構被引入參加經辦新農合業務，大大提高了經辦工作效率，得到了國家的認可和推廣。

2011年，在全省范圍內鄭州市率先開展提升農村兒童重大疾病醫療保障水平的工作，2013年，將大病保險覆蓋面擴展到全體農村參合居民。

2016年，鄭州市根據國家要求啟動城鎮居民基本醫療保險與新農合整合工作，整合后，顯著提升了城鄉居民醫療保障待遇，縮小了不同人員的參保差異。同時，城鎮居民補充醫療保險制度和農村居民大病保險制度被整合為城鄉居民大病保險制度。2017年，為進一步增加對困難群眾的醫療保障強度，鄭州市構建了困難群眾大病補充醫療保險制度。在支付結算方面實現基本各類社會醫療保險隨就醫劃價時即時結算，免去群眾墊付資金的困擾。

2.鄭州職工基本醫療保險制度的發展

2012年，鄭州市通過啟動城鎮職工基本醫療保險付費方式的改革工作，改后付制為預算制，根據基金收支預算對醫院實行總額控制，該項改革實施后，醫療費用快速增長的勢頭得到有效遏制，2013年成為2009年至2013年這五年里職工醫保統籌基金收支狀況最好的一年，成功地扭轉了基金結余率連年負增長的趨勢[2];2017年，作為試點城市，鄭州市著手探索合并生育保險和職工基本醫療保險的工作，并出臺文件建立職工醫療保險門診重特大疾病醫療保障制度，持續提高醫療保障水平;2018年，鄭州市制定《鄭州市職工基本醫療保險辦法》，使醫療保障制度進一步趨于完善。

3.鄭州醫療救助制度的發展

2011年，鄭州市通過整合城市醫療救助制度和農村醫療救助制度創建了城鄉醫療救助制度;2016年，又進一步制定了《關于完善醫療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫療救助工作的實施意見》;2017年，鄭州市民政局、財政局等部門聯合印發《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險有效銜接的通知》，進一步推進醫療保障制度體系內部各項制度相互銜接、穩健運行。

這一階段改革的特點是：逐年提高保障水平，合理控制醫保基金支出，推進城鄉制度融合的同時側重對農村貧困人口的保障。

三、鄭州醫療保障制度建設的改革成就

（一）醫療保障制度實現全覆蓋

改革開放以后，隨著我國醫療保障制度的不斷改革，鄭州市醫療保障制度的覆蓋面不斷擴大。2000年至2010年，鄭州市的城鎮職工基本醫療保險制度實現了在政策上的全覆蓋;2003年至2006年，新型農村合作醫療制度在鄭州市全市范圍內得到推廣，其覆蓋范圍包括了全市農村居民;2007年至2008年，城鎮居民基本醫療保險制度在鄭州全市范圍內獲得推廣，城鎮非從業人員、全日制在校大中專學生都被納入到該制度的保障范圍內，實現了全民享有基本醫療保險的宗旨。特別值得一提的是，自2004年至2019年，針對破產困難企業退休人員的醫療保障問題鄭州市出臺了一系列的解決方案。主要采取的做法有：由財政出資為這一群體建立統籌基金賬戶和個人賬戶，每年財政的投入標準依據上一年全市在崗職工的平均工資來制定。相對于其他地區依據在職職工年工資總數的特定比例一次性交納10年費用的方案，鄭州市采取的模式更具長效性和動態性，破產困難企業退休職工的基本醫療需求能得到滿足，同時又避免了社會矛盾的激化[3]。

（二）籌資負擔主體發生新變化

改革開放之前主要是國家和企業為公費醫療和勞保醫療制度籌資，個人并不承擔或只承擔一小部分責任，這在一定程度上形成了個人對國家和企業的依賴。雖然這一時期的制度為保障社會穩定，提升全民的健康程度發揮了極大的效力，但一直存在醫療資源浪費嚴重、國家財政和企業負擔較重等問題。目前，新創建的職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度籌資負擔的主體轉變為了個人和政府，注重個人責任的回歸，強調權利和義務相結合的原則，對于提高公民的責任意識、提高醫療保障資金的使用效率，降低醫療資源的浪費、減少財政和企業的負擔、維持醫療保障制度的可持續性的發展發揮了關鍵的作用。

（三）各類醫療保險待遇之間的差距逐漸縮小

居民醫療保險的最高支付限額由原來的6萬元，提高到55萬元;職工醫療保險的最高支付限額由原來的210348元提高到55萬元;居民醫保最高支付限額與城鎮職工醫保最高支付限額之比由原來的28.5%，提高到100%。

城鄉居民的醫療保險住院統籌基金報銷比例由原來60%、55%、50%（一、二、三類定點醫療機構）提高到75%、70%、65%（一、二、三類定點醫療機構），使其與職工基本醫療保險之間的差距進一步縮小[4]。

為了進一步縮小靈活就業人員與其他職工之間的差距，增加職工基本醫療保險制度的公平性，鄭州市調整了靈活就業人員參保的相關規定。增加靈活就業人員的視同繳費年限，將他們的繳費基數調整至在職職工繳費基數的平均值并同時建立個人賬戶，取消靈活就業人員欠費后再次參保的等待期。

（四）經辦管理能力顯著提升

2011年，鄭州市開始改革新農合經辦機制，成為首個將商業保險與新農合結合的省會城市，這項改革主要特點是：政府主導，管辦分離，部門監督，托管服務，商險補充。通過改革，有效緩解了之前經辦人員少、業務量繁多的情況，得到了國家的肯定和推廣。2013年，通過機構整合，鄭州市社會保險部門形成了“1個市局+15個分局”的社會保險綜合服務陣地，經辦場地愈加集中。隨后，通過在全市推行社會保險經辦服務窗口“綜合柜員制”改革，全面實現了“一站式”結算，跨省異地就醫支付管理也實現突破，極大地提升了服務質量和群眾滿意度。此外，鄭州市人社局充分運用“互聯網+”技術，開發了社會保險企業客戶端、社會保險微信小程序和業務監控及績效管理系統;借助微信、支付寶等第三方平臺，拓寬社會保障卡使用功能，在全省率先實現“電子社?？ā本€上支付;利用大數據和邏輯分析，促進醫保審核提速增效。

（五）健康扶貧成效顯著

目前，鄭州市已建立了健康扶貧管理數據庫和部門聯動機制，對農村建檔立卡貧困人口實行政策性傾斜。通過鄭州市市扶貧辦、人力資源和社會保障、民政、財政、衛生計生等多部門的協作配合，創建了困難群眾重特大疾病醫療救助和困難群眾大病補充醫療保險制度，該制度實行“七免一減”等政策，參保困難群眾在享受基本醫療保險待遇和大病保險待遇的基礎上，大病補充醫療保險待遇也可享受，報銷比例大幅提高，報銷額度上不封頂，就醫負擔得到極大緩解。

四、新時代鄭州醫療保障制度改革的發展方向

（一）持續完善多層次的醫療保障制度體系

黨的十九大報告明確指出，我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分的發展之間的矛盾。為了緩解民生領域保障水平不平衡不充分的問題，需要建立多層次的醫療保障制度體系。鄭州市醫療保障體系包含了城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險、醫療救助、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險等制度，為了滿足不同人群的就醫需求，保障的層次仍需要繼續細化?？赏ㄟ^設置高低檔參保線的方式，使人們自愿選擇參保檔位，從而享受不同程度的醫療保障。此外，還可適當采取稅收優惠政策，鼓勵個人和企業參加商業健康保險等形式多樣的補充保險。

（二）適當提高醫療保障水平

從財政補助標準來看，目前鄭州市城鄉居民基本醫療保險為每個人一年490元，相較于同為新一線城市的西安、南京等城市還有一定差距?；卺t療保障水平應堅持與財政收入水平、經濟發展狀況相匹配的原則，在保障基本醫保需求的基礎上，應適當增加對醫療保險和醫療救助的財政補助力度，減輕個人和企業的參保負擔。

此外，為減輕重大疾病患者的就醫壓力，可進一步增加基本醫療保險對重大疾病用藥的保障范疇;把高額的門診項目和費用納入統籌基金的支付范疇內，可以使更多患者享受經濟發展紅利;適度提高生育保險待遇，使母嬰健康得到更高水平的保障，從而促進人口增長率上升。

（三）不斷提高醫療保險機構經辦能力

盡管鄭州醫療保障經辦機構的管理能力和經辦能力在不斷提升，但一方面由于經辦機構是參公事業單位，受編制所限，經辦人員數量不足以滿足群眾辦理醫保業務的需求，另一方面由于近年來醫保業務迅猛發展，參保人數、兩定機構數量迅速增長，每逢業務經辦期，社會保險業務經辦大廳往往人滿為患。通過政府購買服務的方式引進社會中的力量，使商業保險機構更大程度參與醫保經辦工作，持續加強對醫保經辦人員的業務技能培訓，不斷推進經辦流程標準化建設，是提高經辦效率的可行路徑。

同時，為了最大限度方便群眾就醫，應進一步擴大鄭州市接入國家跨省異地就醫結算平臺的定點醫療機構數量，完善異地就醫各項經辦管理機制，規范就醫行為;不斷優化異地就醫結算流程，縮短醫療費用報銷周期，減小醫療機構資金墊付壓力。

（四）持續加強與其他部門的聯動協作

加強多部門聯動協作，不斷提升服務能力是服務型政府的發展趨勢。應聯合多個部門搭建政務大數據平臺，盡快實現戶籍信息、參保信息、建檔立卡貧困人口信息等數據的互聯互通，利用大數據為各項制度的落實和完善提供數據支撐;通過加大財政資金、醫保統籌基金對基層衛生服務機構的補貼力度和分配力度等方式引導群眾進行分級診療。

五、結語

醫療保障制度與人民的切身利益息息相關，不斷完善這一制度是貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和堅持以人民為中心的發展理念的具體體現。國家醫療保障局的建立，更是體現了國家對醫療保障制度改革和完善的重視。改革開放以來，鄭州市醫療保障制度從城鎮到農村，從職業人群到城鄉居民，從流程繁瑣到智慧社保，整個醫療保障制度體系不斷改革、發展和完善。進入新時代，鄭州市應當繼續做改革的堅定實踐者，敢于先行先試，善于總結經驗，持續推進醫療保障制度改革，為創新醫療保障模式、完善醫療保障制度做出新的貢獻。

參考文獻：

[1]楊素媛.加強管理 深化改革——《全國公費醫療管理工作經驗交流會》在洛陽召開[J].財政，1988（1）：50.

[2]陳德賢.鄭州市醫保付費制度改革探索[J].中國醫療保險，2014（11）：39-41.

[3]李方.建立長效機制實行動態管理[N].中國勞動保障報，2016-02-27.

[4]鄭州市人力資源和社會保障局.鄭州市城鄉居民醫療保險政策解讀[EB/OL].（2017-08-02）[2020-03-02].http：//public.zhengzhou.gov.cn/15BAD/475209.jhtml.