間歇性外斜視術后中遠期眼位的相關因素分析

曾 俊，劉隴黔

0引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是介于外隱斜與顯斜之間的一種過渡性外斜視，早期可表現為外隱斜，最終可能發展為恒定性外斜視。作為兒童時期最為常見的斜視類型，在兒童人群中的患病率約為3.24%[1]。間歇性外斜視的兒童在一段時期內可維持正常眼位及雙眼視功能，病程多呈進行性，隨病程發展可以不同程度影響雙眼視功能。間歇性外斜視矯正手術后存在較高回退率[2]，探討可能的影響因素是目前的研究熱點，但現有結論尚不統一。本研究收集了四川大學華西醫院眼科78例間歇性外斜視手術患者的術前和術后相關臨床資料，分析影響間歇性外斜視患者術后眼位的可能因素，為提高術后治愈率，獲得滿意的遠期眼位提供臨床依據。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集我院眼科2017-01/2018-08期間確診為間歇性外斜視并行手術治療的患者78例，其中男32例(41%)，女46例(59%)；手術年齡2～16(平均6.73±3.98)歲；病程2mo～11a，平均2.82±2.55a。納入標準：(1)確診為間歇性外斜視；(2)既往無斜視手術史及內眼手術史；(3)患者及其監護人均對手術方案知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并眼部器質性病變、全身系統性疾病者；(2)合并重度弱視患者；(3)伴有明顯的垂直斜視、分離性垂直斜視(dissociated vertical deviation，DVD)、眼球震顫等。本研究通過本院倫理委員會批準，并遵守《赫爾辛基宣言》中的倫理學標準。

1.2方法術前所有患者均進行眼部裂隙燈、眼底、視力、雙眼視功能、斜視度(經1h單眼遮蓋后使用三棱鏡測量患者注視6m和33cm調節性視標的斜視度)等檢查，并按照Burian等[3]方法對間歇性外斜視進行分型，根據視近和視遠斜視度數的差別分為分開過強型、基本型、集合不足型、類似分開過強型4種類型。根據患者斜視分型及術前斜視度采取雙眼外直肌后徙術、雙眼內直肌縮短術、單眼外直肌后徙+內直肌縮短術[4]。所有手術均由同一手術醫生完成，麻醉方式均為全身麻醉。術后隨訪至12mo，其中術后3～12mo定義為中遠期。采用末次隨訪時測得視遠斜視度，參照中華眼科分會全國弱視與斜視防治學組1996年制定的斜視療效評價標準[5]進行療效評價，正位：第一眼位±15PD以內；欠矯：≥-15PD；過矯≥+15PD，過矯和欠矯均視為無效(≥±15PD)。

2結果

2.1手術前后基本情況本研究納入患者78例，術前斜視度：視近-20～-100(平均-45.37±18.71)PD，視遠-10～-90(平均-36.74±16.17)PD；術后第1d斜視度：視近-20～+40(平均+3.95±11.01)PD，視遠-11～+55(平均+7.50±11.59)PD。術前集合不足型患者43例，術后中遠期眼位正位者18例(42%)；基本型患者31例，術后中遠期眼位正位者26例(84%)；分開過強型患者4例，術后中遠期眼位正位者3例(75%)；術前無類似分開過強型患者。不同斜視類型患者術后中遠期眼位正位率差異有統計學意義(P<0.05)，其中，基本型患者眼位正位率最高，其次是分開過強型患者，集合不足型患者最低，且集合不足型和基本型患者術后中遠期眼位正位率比較差異有統計學意義(χ2=13.19，P<0.0167)，但集合不足型與分開過強型、基本型與分開過強型患者術后中遠期眼位正位率比較差異均無統計學意義(P>0.0167)。術前具有近立體視者46例，術后眼位正位者30例(65%)，無效者16例(35%)；術前無近立體視者32例，術后眼位正位者17例(53%)，無效者15例(47%)，術前有無近立體視者術后中遠期眼位正位率差異無統計學意義(χ2=1.152，P>0.05)。

2.2術后眼位的影響因素分析根據術后中遠期眼位進行分組，術后中遠期眼位<±15PD者47例(60%)納入正位組，術后中遠期眼位≥±15PD者31例(40%)納入無效組，兩組患者術前視近斜視度、斜視類型差異均有統計學意義(P<0.05)，而手術年齡、術前視遠斜視度和有無近立體視、術后第1d斜視度差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。將斜視類型、術前視近斜視度作為自變量，術后中遠期眼位作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，斜視類型(基本型)是影響間歇性外斜視患者術后中遠期眼位的危險因素(OR=5.769，95%CI：1.790～18.595，P<0.05)，見表2。

表1 術后中遠期眼位相關因素的單因素分析

表2 術后中遠期眼位影響因素的Logistic回歸分析

3討論

間歇性外斜視是介于隱斜與顯斜間的一種過渡型斜視，部分間歇性外斜視患者可逐漸發展為恒定性外斜視，而部分患者病情保持不變或好轉[6]。該病的病因及發病機制尚不清楚，可能與神經支配因素、大腦融合功能等有關。研究顯示，與正常人相比，間歇性外斜視患者雙側頂葉上小葉和頂葉下小葉激活強度增加[7]。郝瑞等[8]認為間歇性外斜視患者可能因本身的代謝機制引起眼內、外直肌體積改變；也有研究證實，該病與內直肌中基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-2、MMP-9、組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1、TIMP-2和骨形態發生蛋白(BMP)-4的含量相關[9]。手術是目前公認的有效的矯正眼位方式，以此恢復雙眼單視功能、改善外觀及緩解患者視疲勞。但術后復發率高，不易獲得滿意的術后效果。Ekdawi等[10]關于兒童間歇性外斜視術后轉歸的研究表明，術后5a復發率為44%；Park等[11]對間歇性外斜視患者術后定期隨訪7a發現術后1a大于50%的患者發生外斜飄移，而影響斜視患者術后眼位回退的相關因素目前尚無統一定論。

間歇性外斜視的病理機制仍不清楚，對手術時機的選擇目前仍存在爭議。該病一般約在2歲發病，眼位在正位與斜位間變化，雙眼視是在建立與破壞的交替下形成[12]，控制眼位能力降低，因此雙眼視功能存在不同程度損害。如不及時矯正，可導致雙眼融合功能喪失，逐漸轉變為恒定性外斜視，最終喪失正常的雙眼單視功能，因此有研究者建議早期手術，以恢復患者雙眼視功能，達到功能性治愈[13]。田曉丹等[14]研究發現，3～5歲患兒術后雙眼視覺恢復有效率為92.7%，明顯高6～8歲(67.0%)和9～12歲(68.9%)患兒，認為手術年齡越小，術后雙眼視覺恢復重建越好。也有學者不建議早期行手術治療，因為本病本身預后就存在自愈、穩定、進展三個方向，且術后易復發，而早期手術增加患兒多次手術風險。此外患兒視覺發育未完成，如果發生術后過矯，則可能造成單眼注視綜合征和發生弱視的風險[15]，由于間歇性外斜視保留有一定雙眼視覺，因此主張延期手術。本研究結果顯示，手術年齡并非間歇性外斜視患者術后眼位的影響因素。韓惠芳等[16]將112例間歇性外斜視患兒分為4～7、8～14歲兩個年齡組分析患者術后眼位回退情況，結果顯示兩組無統計學差異，與本研究結果一致。因此我們認為，間歇性外斜視患者手術時機應結合患者年齡、斜視頻率及度數、眼位控制能力、雙眼視功能狀態等多因素綜合考慮。

本研究收集患者78例，其中集合不足型43例，基本型31例，分開過強型4例，無類似分開過強型病例。集合不足型患者術后中遠期眼位正位率最低，這與既往較多研究結論相同[16-17]。石東風等[17]對146例間歇性外斜視患者術后眼位矯正情況分析顯示，分開過強組、基本組以及集合不足組正位率分別為83.3%、81.2%、54.6%，集合不足組正位率最低。李志剛等[18]研究同樣證實集合不足型間歇性外斜視患者術后正位率僅22.22%～36.36%。郝瑞等[8]對人眼外肌核磁共振成像(MRI)的研究發現，間歇性外斜視患者各層面內直肌的橫截面積及體積均小于正常人，而外直肌的橫截面積與正常人也略有差異。因此，我們推測術后復發率高的可能原因在于術后內直肌體積異常及代謝機制影響依舊存在，從而持續影響內直肌致斜視術后正位率降低。

本研究發現，術前、術后第1d視遠斜視度對術后中遠期眼位無明顯影響。部分研究認為術后初期適量過矯可提高術后正位率[11，19-20]；Ha等[21]進行的一項回顧性研究認為術后第1d過矯有助于提高遠期成功率，其對106例復發性外斜視患者進行回顧性研究，根據術后第1d眼位分為過矯組[20例(18.9%)]、正位組[82例(77.4%)]、欠矯組[4例(3.8%)]，術后隨訪1～3a發現術后第1d過矯組(3△～16△)遠期成功率明顯高于正位組和欠矯組。而多項研究認為，術后眼位正位與術前、術后第1d斜視度無關。Pineles等[22]對63例間歇性外斜視手術患者的回顧性研究認為，術后第1d眼位與間歇性外斜視患者術后復發的風險之間沒有關聯；Koklanis等[23]對89例間歇性外斜視患者進行的回顧性研究也證實這一點，與本研究結果相同。同時李月平等[24]也認為近期眼位過矯的患者可引起遠期繼發性內斜視，在視覺發育成熟期之前內斜視會導致異常視網膜對應、單眼固視綜合征、弱視、雙眼視覺的破壞。因此我們認為近期目標眼位宜正位，避免術后內斜產生的相關并發癥。

間歇性外斜視患者的立體視功能特點及轉歸是眼科學的研究熱點。近立體視是在調節、輻輳和瞳孔反應等眼動參與下的動態立體視。有觀點認為，術前保留有一定近立體視功能的患者術后眼位控制能力優于無近立體視患者[25]。而張敏等[26]對136例間歇性外斜視患者術后隨訪研究發現，術后遠期欠矯患者術前、術后近立體視功能比較差異無統計學意義。本研究納入的患者術前有無近立體視功能對術后中遠期眼位無明顯影響。分析研究結果的差異可能在于納入患者的年齡不同，其理解力和配合程度差異造成結果差異。因此術前有無近立體視與遠期正位率的關系有待于擴大樣本量后進一步研究。

綜上，本研究表明，斜視類型是間歇性外斜視患者術后中遠期眼位的影響因素，基本型患者術后正位率是集合不足型的5.769倍，而手術年齡、術前有無近立體視功能、術前斜視度及術后第1d斜視度對術后中遠期眼位無明顯影響。但本研究存在一定局限性，本研究為回顧性研究，且僅收集了患者術后12mo內的眼位情況，隨著術后時間的延長，術后眼位回退可能進一步降低手術成功率，因此有待延長隨訪時間進一步研究。未來需要更大的樣本和更長的隨訪時間進行前瞻性研究，以觀察間歇性外斜視患者遠期眼位情況。