利用OCTA評估屈光不正對學齡兒童黃斑區血流及視網膜厚度的影響

李 娜，齊艷華

0引言

屈光不正是引起學齡兒童視力障礙的主要原因之一[1-2]。據估計，全球5～15歲年齡組中約1280萬人因未矯正或矯正不足的屈光不正而視力受損。屈光不正的全球患病率為0.96%，其中以東南亞和中國的部分發達城市地區患病率最高[3-4]。在兒童生長發育時期，屈光狀態的改變是一個逐漸由遠視向正視化及近視化發展的過程。大多數兒童最終以形成輕中度近視狀態而趨于穩定[3, 5]，但其中也有一部分患兒早期即患高度遠視，且生長發育過程中高度近視的形成也并不少見。屈光狀態的改變是否會使眼內結構發生變化，促使相關疾病的發生，引發不可逆性的視功能損害，是我們更應該重視的問題。我們人眼內視覺功能最為敏銳的結構是黃斑，所以關注黃斑區周圍視網膜血流灌注情況及視網膜厚度的變化至關重要。

以往就學齡兒童屈光狀態改變對脈絡膜厚度的影響已有大量研究[6-7]，但就其對黃斑區血流灌注情況及視網膜厚度影響的研究卻少之甚少。因此，本研究對6～14歲學齡兒童黃斑區的血流灌注情況及視網膜厚度進行了觀察研究，旨在發現學齡兒童屈光狀態改變對黃斑區血流灌注情況及視網膜厚度的影響，并分析二者的相關性，以期及早地發現影響視功能的潛在危險因素。

OCTA結合集成軟件提供視網膜血管系統的形態學信息并對其進行定量測量[8-9]，它使我們對視網膜血管有了更深一步地了解。我們研究的主要目的是利用OCTA對不同屈光狀態下，學齡兒童黃斑區血流灌注情況及視網膜厚度進行量化分析，以評估學齡兒童生長發育過程中屈光狀態的改變對黃斑區血流灌注情況及視網膜厚度的影響，為屈光狀態改變所致的早期并發癥提供更好的預測方式及預防措施。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-07/2019-03期間我院眼科門診診治的93例6～14歲學齡兒童作為研究對象。將正視組27例54眼設置為對照組。高度遠視組9例15眼、中度遠視組10例14眼、輕度遠視組8例16眼、高度近視組9例15眼、中度近視組14例28眼、輕度近視組16例32眼。入選兒童及家屬知情同意，且研究已經倫理委員會批準。

1.1.1納入標準選取6～14歲的學齡兒童參照以下標準將其進行嚴格分組。正視：當等效球鏡度數(SE)在-0.5～+0.5D范圍內時，對患者裸眼視力影響較小，故本研究將SE為-0.5～+0.5D者歸為正視組；高度遠視：SE>+5.00D；中度遠視： +3.00≤SE≤+5.00D；輕度遠視：SE<+3.00D；高度近視：SE>-6.00D；中度近視：-3.00≤SE≤-6.00D；輕度近視：SE<-3.00D[10]。

1.1.2排除標準(1)合并有糖尿病，嚴重肝腎功能不全，血液系統疾病等全身疾病者。(2)近期有服用影響全身代謝狀況的藥物者。(3)家族遺傳史。(4)合并有其他眼科疾病如先天性白內障、先天性青光眼、病理性近視等。(5)在進行OCTA檢查時，患兒依從性差，配合不良者。(6)圖像質量差者。

1.2方法

1.2.1病史詢問及查體詳細詢問患兒既往疾病及家族遺傳史。由專業的眼科醫生對其進行詳細的眼科檢查并排除其他眼部疾病后，再囑其行兒童驗光。用復方托吡卡胺滴眼液進行充分的散瞳麻痹睫狀肌后再驗光以得到較為準確的屈光度數。

1.2.2 OCTA檢查待患兒瞳孔散大至6mm以上時，對其進行OCTA檢查，檢查時保證患者取合適坐位，額托及頜托位置恰當。囑受試者掃描眼注視藍光，避免眨眼，在OCTA檢查模式中選擇HDArgio-retina 6mm×6mm進行掃描，圖像自動生成并保存，選擇“EXIT”后即可得到已經過量化分析的各項指標值。

1.2.3觀察指標黃斑區淺層血管密度(superficial retinal capillary of vessel density, SCPVD)，黃斑區深層血管密度(deep retinal capillary of vessel density，DCPVD)，中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)及測量6mm×6mm范圍內的平均視網膜厚度(average retinal thickness，ART)這四個指標經量化分析后的數值。

2結果

各組SCPVD值及DCPVD值比較差異具有統計學意義(P<0.001)。其中高度近視組的SCPVD值小于正視組，差異具有統計學意義(P<0.001)，而高度遠視組的DCPVD值則大于正視組，差異具有統計學意義(P=0.004)。其余屈光不正組與正視組相比差異均無統計學意義(P>0.05)。各組間CRT值差異無統計學意義(P=0.497)，ART值的差異具有統計學意義(P<0.001)，其中高度近視組的ART要明顯比正視組薄，差異有統計學意義(P=0.005)，見表1，圖1、2。SCPVD與ART顯著正相關(r=0.274，P<0.01)，見圖3。

圖3 在6mm×6mm測量范圍內SCPVD與ART呈正相關。

表1 屈光不正組與正視組各項指標的定量分析結果

圖1 在6mm×6mm范圍內，淺層毛細血管水平，測定的血管密度及視網膜厚度情況。

3討論

學齡兒童屈光狀態的改變是從遠視向正視及近視化發展的過程，屈光狀態的改變將伴隨著發生眼軸長度的改變，在組織學上，眼軸的變長會導致視網膜、脈絡膜、鞏膜的生物力學伸展，進而引起了視網膜變薄[11]。而視網膜上富含豐富的滋養血管網。視網膜內層由視網膜血管系統滋養，外層由脈絡膜血管系統滋養[12]。當視網膜發生生物力學伸展時，其表面及深部的滋養血管也會相應的受到壓迫進而影響黃斑區的血流灌注。所以，我們的研究目的是為了發現學齡兒童屈光狀態的改變對黃斑區血流灌注情況及視網膜厚度的影響。

以往對視網膜血流灌注情況的評估以多普勒成像最適用于定量研究[13]。但是多普勒成像只對大血管敏感，這使得它所測量的結果不夠精確，故而逐漸被其他檢查所取代[14]。隨著科學技術的不斷進步，越來越多的影像學工具走向了臨床。近年來，OCTA的誕生成為了21世紀最重要的影像學發明之一[15]。OCTA利用分頻譜振幅去相干血管成像(split-spectrun amplitude-decorrelation angiography, SSADA)算法，將原始全頻譜圖像分裂為數個不同頻譜圖像，并減少其噪聲然后再將其合并，從而達到視網膜和脈絡膜各層血管形態在橫斷面上的清晰成像[15]。與傳統的FFA及ICGA相比，這種血管成像技術無創、方便、快捷，無需使用造影劑，避免了各種不良反應的發生[16]。

本研究應用OCTA定量測定了代表黃斑區血流灌注情況的SCPVD及DCPVD值。結果發現，高度近視組的SCPVD值明顯要比正視組小(P<0.001)，高度遠視組的DCPVD值卻比正視組大(P=0.004)。同時，我們還對OCTA成像范圍內的ART及CRT進行了測量，并對黃斑區血管密度與其周圍的視網膜厚度進行了相關性分析。結果可見，高度近視組的ART明顯要比正視組薄(P=0.005)，SCPVD可作為獨立的因素與ART呈正相關 (P<0.01)。說明在兒童時期，高度近視患兒黃斑區淺層血管密度和視網膜厚度就已經發生改變，提示在這一時期視網膜已出現病理改變。Al-Sheikh等[17]在利用OCTA測量高度近視對視網膜及脈絡膜微血管系統的影響時發現，近視程度越深，視網膜毛細血管密度越低。Leng 等[18]在研究高度近視對視網膜微血管密度的影響時發現近視程度越深，眼軸越長，SCPVD越小[18]。既往的這兩項研究均表明，屈光不正患者視網膜微血管密度主要與眼軸長度有關，即近視程度加深，眼軸變長，進而引起視網膜的微血管密度變小，這與我們的分析及研究結果是一致的。而Yang等[19]在應用OCTA定量分析成年近視患者黃斑區血管密度與其周圍視網膜厚度的關系時卻未發現SCPVD與ART有相關性，這與我們的結論是不一致的，原因可能是，成年患者屈光狀態及眼軸長度變異情況均已趨于穩定，視網膜厚度及黃斑區血管密度的變化將不主要取決于屈光因素的改變，所以未見SCPVD與ART有相關性。

圖2 在6mm×6mm范圍內，深層毛細血管水平，測定的血管密度及視網膜厚度情況。

本研究發現了學齡兒童屈光狀態的改變伴隨著發生了高度近視患兒平均視網膜厚度的變薄，且高度近視已對黃斑區血流灌注情況產生了一定的影響，還發現了在整個屈光發育過程中SCPVD可作為獨立的因素與ART呈正相關，即ART越薄伴隨著將會出現SCPVD的越來越少。這些早期變化的發現對于疾病早期并發癥的預防提供了關鍵的依據。

本研究樣本量相對較小，不能夠排除個體差異對于測量結果的影響，且定量血管密度沒有得到另一種評估方法的證實。加之測量過程中窗的大小并不完全相等。有待于進一步擴充樣本量并建立新的掃描程序以進一步證實我們的結果。

總之，OCTA可作為一種無創、實用的影像學技術用于定量評估并發現與屈光不正相關的各種早期病理改變。這將使得其在未來疾病的預防過程中起到極其重要的作用。