腦脊液AMPA受體水平對拉莫三嗪治療癲癇臨床療效的影響

譚慶晶，劉永輝，楊俊威，王天保，林浩海

癲癇是慢性反復發作性短暫腦功能失調綜合征，屬臨床上一種較為常見的神經系統疾病，全球癲癇患病人數約4590萬人，在我國，2016年年齡標準化患病率較1990年上升5.6%，患病率僅次于腦卒中[1]。盡管目前癲癇的治療方法越來越多，但藥物仍是最主要的治療手段。拉莫三嗪屬苯三嗪類衍生物，是一種新型的廣譜抗癲癇藥，適用于部分和全面發作癲癇類型的單藥治療[2]，還可用于2歲以上兒童及成人癲癇的添加治療，其臨床耐受性好。經過數年的臨床觀察，其安全性和治療有效性得到了充分的證實，因此，在臨床治療癲癇患者的應用中也越來越廣泛。目前，一部分國內學者對癲癇的治療方法進行不斷地探討和研究，但對神經遞質受體與抗癲癇藥物作用機制之間的相關性研究仍鮮有報道。α-氨基羥甲基惡唑丙酸(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid receptor，AMPA)是介導中樞神經系統谷氨酸興奮性突觸傳遞的主要受體之一，AMPA受體的過度激活可以誘發多種急性神經功能損傷，也是導致癲癇發作的潛在機制[3，4]。據此，本研究以我院診治的70例癲癇患者為研究對象，探討腦脊液AMPA受體水平對拉莫三嗪治療癲癇臨床療效的影響，可以為提高癲癇治療療效提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年10月間廣西中醫藥大學第一附屬醫院腦病科診治的70例癲癇患者為研究對象，其中男42例，女28例，年齡18～62歲，平均年齡(42.19±12.80)歲；病程0.5 y～12 y，平均病程(5.29±2.42) y；所有患者均依據國際抗癲癇聯盟發作分類標準[5]，分為全面發作(46例)和部分發作(24例)；納入標準：①經臨床癥狀、常規腦電圖和(或)視頻腦電圖檢查初次確診為癲癇的患者，癲癇發作頻率≥4次/m，且近3 m內發作頻率處于穩定狀態；②治療前未使用過其他抗癲癇藥物或服用抗癲癇藥物有效單因副作用大而無法耐受者；③心、肺、肝、腎功能無明顯異常，未罹患其他系統嚴重疾病或患有進行性神經系統疾病和精神性疾病者；④無酒精依賴和其他藥物濫用者；⑤對拉莫三嗪使用無禁忌癥者或服用其他可影響拉莫三嗪療效的藥物者；⑥非妊娠期或哺乳期婦女。本研究方案經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 拉莫三嗪(商品名：利必通，由葛蘭素史克(天津)有限公司提供，國藥準字J20130026，規格50 mg)。初始劑量每日12.5 mg，1次服用，10 d后加至每日25 mg，分兩次服用；期間依據癲癇發作的頻率調整服用劑量，每10 d再加量12.5 mg，逐漸加至每日100 mg～200 mg，分兩次服用，直至達到最佳療效后，維持治療方案不變?？偗煶坛掷m12 m。治療期間每3 m定期檢查1次血尿常規、肝腎功能和免疫學指標的變化，密切觀察患者過敏性皮疹等嚴重不良反應發生情況。

1.3 臨床療效評估 拉莫三嗪的治療效果參考文獻[6]的方法予以評估，分為①控制(seizure free)：癲癇發作頻率減少達到100%，患者無臨床癲癇發作；②有效(effective)：癲癇發作頻率減少≥50%，但未達到100%控制；③無效(ineffective)：癲癇發作頻率減少<50%，其中部分患者治療后發作頻率反而增加者；同時，計算所有患者的應答率，即治療后癲癇發作頻率相對基線值下降≥50%患者所占的百分比。依據《臨床腦電圖學》中腦電圖判定標準[7]分為：Ⅰ級，正常腦電圖；Ⅱ級：輕度異常腦電圖；Ⅲ級：中度異常腦電圖；Ⅳ級：重度異常腦電圖；輕度、中度、重度異常腦電圖均判斷為異常腦電圖。若治療后若患者腦電圖有改善則認為治療有效，反之則判定為無效。

1.4 腦脊液AMPA受體含量測定 采用腰椎穿刺法抽取患者腦脊液，立即置于2000 r/min，離心10 min，去除細胞成分，取上清液保存于-80 ℃冰箱，避免反復凍融。采用酶聯免疫吸附試驗測定腦脊液中AMPA受體的表達水平，測定試劑盒購于上海超研生物科技有限公司(貨號：SEE803Hu)，檢測過程由專業檢驗技術人員嚴格參照說明書執行，并予以嚴格的質量控制。

2 結 果

2.1 腦脊液AMPA受體含量測定結果 所有患者的AMPA受體含量測定平均值為(6.19±2.21)ng/ml；依據AMPA受體含量的中位數值4.08 ng/ml 為分界值，將患者配對分組為高AMPA組(34例，AMPA測定值>4.08 ng/ml)和低AMPA組(36例，AMPA測定值≤4.08 ng/ml)。

2.2 高低AMPA兩組基本資料比較 高低AMPA兩組患者年齡、性別、前驅癥狀、發作類型、顱內壓等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 高低AMPA兩組基本資料比較

2.3 腦脊液AMPA受體含量對拉莫三嗪臨床療效的影響 治療前，兩組患者癲癇發作次數比較無明顯差異(P>0.05)；治療后6 m和12 m，癲癇的發作次數逐漸減少(P<0.05)；而且，低AMPA組患者的癲癇發作次數明顯少于高AMPA組，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 治療前、治療后6 m和12 m的癲癇發作次數

2.4 腦脊液AMPA受體含量對拉莫三嗪臨床療效的影響 高AMPA組患者的應答率為79.41%，明顯低于低AMPA組，差異有統計學意義(χ2=6.055，P=0.048)(見表3)。

表3 腦脊液AMPA受體含量對拉莫三嗪臨床療效的影響

2.5 腦脊液AMPA受體含量對拉莫三嗪治療腦電圖變化的影響 高AMPA組的腦電圖改善有效率為67.65%，明顯低于低AMPA組的94.12%，差異有統計學意義(χ2=4.686，P=0.030)(見表4)。

表4 腦脊液AMPA受體含量對拉莫三嗪治療腦電圖變化的影響

2.6 腦脊液AMPA受體含量對拉莫三嗪治療臨床不良反應的影響 拉莫三嗪治療后共發生不良反應9例，其中高AMPA組有5例，不良反應發生率為14.71%(5/34)，低AMPA組有4例，不良反應發生率為11.11%(4/36)，兩組間比較差異無統計學意義(χ2=0.202，P=0.653)。

3 討 論

谷氨酸受體是哺乳動物中樞神經系統中主要的一類興奮性神經遞質受體，可分為離子型和代謝型[8]。其中，離子型的谷氨酸受體主要包含N-甲基-D門冬氨酸(NMDA)、AMPA受體和海人酸(KA)受體三類，均在突觸傳導、長時程增強、突觸可塑性和學習記憶等神經功能中發揮重要調控作用[9]。研究表明，AMPA受體也屬于化學門控性離子通道受體，當AMPA受體激活時，離子通道可迅速開啟，加速Na+、K+單價陽離子的進入，引起突觸后膜去極化[10]；同時，AMPA受體活化還可導致Ca2+內流，觸發一系列生化反應，改變膜的性質，促使長時程增強的產生。在癲癇致病機制研究中，學者們發現AMPA受體通道GluR2亞單位的位置可被GluR1和GluR3亞單位取代，導致神經元對Ca2+的攝入增加，誘發海馬CA1和CA3區神經細胞的損傷，促進癲癇的發作[11]。而且，癲癇前注射AMPA受體抑制劑可產生顯著的神經保護作用，有效減少癲癇發作的頻率[12]。這些研究結果充分提示，AMPA受體在癲癇的發生發展中發揮重要作用，靶向調節AMPA受體含量可能對遏制癲癇發作有積極作用。

拉莫三嗪是一種苯三嗪衍生物，是目前新型的廣譜抗癲癇藥，可抑制谷氨酸和天冬氨酸的釋放，并選擇性作用于Na+通道，阻止興奮性氨基酸與其受體的結合，發揮抗癲癇作用[13]。本研究以癲癇患者腦脊液AMPA受體含量中位數為分界值予以配對分組，結果顯示拉莫三嗪治療后6 m和12 m，所有患者癲癇的發作次數均逐漸減少，再次證實拉莫三嗪具有顯著的抗癲癇療效，研究結果與既往報道基本一致[14，15]。重要的是，本研究還發現，低AMPA組患者治療后12 m的癲癇發作次數明顯少于高AMPA組，說明AMPA受體水平可能對拉莫三嗪的治療療效有顯著影響。同時，兩組患者臨床療效的深入比較結果顯示，高AMPA組患者的應答率、腦電圖改善有效率也均低于低AMPA組，進一步說明AMPA受體含量越低患者予以拉莫三嗪治療的臨床療效越佳。筆者分析原因可能是低AMPA受體水平患者興奮性氨基酸的釋放量并不高，拉莫三嗪又可選擇性遏制癲癇灶內神經元去極化和高頻的放電過程，穩定神經元Na+通道，使過度興奮的神經突觸無法傳遞至突觸后膜，進而減少了癲癇的發作次數，取得臨床效果也越好。此外，研究結果還顯示，治療期間兩組患者不良反應發生率比較并無明顯差異，表明AMPA受體含量可能并不影響拉莫三嗪治療的安全性和可靠性。

綜上所述，本研究結果顯示，腦脊液AMPA受體在癲癇發生發展中發揮重要作用，且低AMPA受體水平癲癇患者予以拉莫三嗪治療效果更佳。但由于研究納入的對象樣本量偏少，觀察周期較短，且未觀察其長期臨床療效，故研究結論仍有待后續多中心臨床試驗或基礎研究進一步證實。