遠程醫(yī)療對2型糖尿病患者低血糖事件管理的Meta分析

彭雪花 胡玉麗 倪林

[摘要] 目的 評價遠程醫(yī)療對2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者低血糖事件、糖化血紅蛋白（HbA1c）、身體質量指數(shù)（Body mass index，BMI）管理的效果。 方法 通過搜索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、ProQuest Medical Evidence Matters Archive，the EBSCO host和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國維普數(shù)據(jù)庫，中國萬方數(shù)據(jù)庫，查找有關遠程醫(yī)療對T2DM患者低血糖事件、糖化血紅蛋白、BMI影響的隨機對照試驗，用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。 結果 在數(shù)據(jù)庫中獲得文獻1369篇，最后經納入排除標準，共納入11篇隨機對照試驗，包括1197例患者，Meta分析結果顯示，遠程醫(yī)療組較對照組能夠減少低血糖事件的發(fā)生[OR=0.39，95%CI（0.28，0.53），P<0.00001]，同時能夠改善糖化血紅蛋白水平[MD=-0.37，95%CI（-0.58，-0.16），P=0.0007]，合并效應差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但遠程醫(yī)療組較對照組在改善BMI的管理方面[MD=-0.33， 95%CI（-0.89，0.23），P=0.24]，合并效應差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 遠程醫(yī)療能夠減少T2DM患者的低血糖事件的發(fā)生及降低HbA1c水平，但對改善BMI方面無明顯的效果。

[關鍵詞] 遠程醫(yī)療;2型糖尿病;低血糖;Meta分析

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0001-06

Meta-analysis of telemedicine management of hypoglycemia events in patients with type 2 diabetes

PENG Xuehua1 ? HU Yuli2 ? NI Lin1 ? WANG Feifei1 ? WEN Xiaohong1

1.Department of Endocrinology， Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China; 2. Shanghai Sixth People's Hospital， Shanghai ? 200030， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of telemedicine on the management of hypoglycemia events， glycated hemoglobin（HbA1c） and body mass index（BMI） in patients with type 2 diabetes（T2DM）. Methods By searching the Cochrane Library， PubMed， Web of Science， ProQuest Medical Evidence Matters Archive， the EBSCO host， and Chinese Journal Full-text Database， Chinese Biomedical Literature Database， Chinese Vip Database， and China Wanfang Database， randomized controlled trials about the effect of telemedicine on hypoglycemia events，glycated hemoglobin， and BMI in T2DM patients were find. Statistical analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results 1369 articles were obtained from the database. Finally， 11 randomized controlled trials including 1197 patients were included by the inclusion and exclusion criteria. The meta-analysis showed that the telemedicine group could reduce the incidence of hypoglycemia events compared with the control group[OR=0.39， 95%CI（0.28， 0.53）， P<0.00001]， and could improve glycated hemoglobin levels [MD=-0.37，95% CI（-0.58， -0.16）， P=0.0007]， with statistically significant difference（P<0.05）. However， there was no statistical difference between the telemedicine group and the control group in improving the management of BMI [MD=-0.33， 95% CI（-0.89， 0.23）， P=0.24] （P>0.05）. Conclusion Telemedicine can reduce the incidence of hypoglycemia events and reduce HbA1c levels in patients with T2DM，but it has no obvious effect on improving BMI.

[Key words] Telemedicine; Type 2 diabetes; Hypoglycemia; Meta-analysis

2017年國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）公布結果顯示：2017年全球18～99歲的DM人數(shù)高達4.51億，患病率上升至8.7%，預計到2045年全球DM人數(shù)達6.93億，患病率高至10.4%，其中90%以上是T2DM[1-2]。ADVANCE[3]5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)44.6%的T2DM患者有輕度低血糖事件發(fā)生。美國糖尿病協(xié)會[4-5]（ADA）按癥狀及嚴重程度將低血糖分為5種：（1）嚴重的低血糖癥（Severe hypoglycemia，SH）：患者在發(fā)生低血糖事件后出現(xiàn)昏迷，需要醫(yī)護人員或者其他人員積極給予碳水化合物、葡萄糖等復蘇措施;（2）癥狀性低血糖：有典型的低血糖癥狀并且血糖測定值≤3.9 mmol/L;（3）無癥狀性低血糖（HyPoglycemia unawareness，HU）：未出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，監(jiān)測血糖值≤3.9 mmol/L;（4）可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)了低血糖癥狀，但無監(jiān)測血糖值;（5）相對低血糖：伴有典型的低血糖癥狀，但血糖值>3.9 mmo1/L。低血糖會導致人體多系統(tǒng)功能的損害，嚴重者會誘發(fā)心肌梗死、腦卒中甚至導致患者死亡[6]。因此預防及處理T2DM患者低血糖事件非常關鍵。積極的監(jiān)測血糖可預防低血糖事件的發(fā)生，但并不是所有的T2DM患者都積極的監(jiān)測血糖，因為監(jiān)測血糖會使患者手指疼痛、記錄血糖數(shù)據(jù)會使患者感覺麻煩且紙質的記錄數(shù)值會容易丟失等各種問題會使患者監(jiān)測次數(shù)下降。

隨著經濟和科技的發(fā)展，遠程醫(yī)療為糖尿病患者帶來了希望，通過遠程系統(tǒng)的醫(yī)患互動交流，增加了患者對治療糖尿病的信心，提高了患者的依從性，減少了患者對糖尿病的恐懼、焦慮，遠程醫(yī)療在管理糖尿病患者方面得到了人們普遍的認可[7-8]，但有關遠程醫(yī)療在管理T2DM患者低血糖事件發(fā)生方面（本文所指的低血糖是指排除嚴重低血糖癥）有爭議，有研究[9]認為遠程醫(yī)療對管理T2DM患者低血糖事件的發(fā)生有效果，也有研究認為遠程醫(yī)療對管理T2DM患者低血糖事件的發(fā)生沒有效果[10]，本研究旨在評價遠程醫(yī)療對T2DM患者低血糖事件的效果，為臨床提供參考，提高醫(yī)護人員了解遠程醫(yī)療對低血糖管理的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

1.1.1 研究設計 ?遠程醫(yī)療對T2DM患者低血糖事件管理的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 ?患者年齡≥18周歲，生活自理、能夠使用互聯(lián)網(wǎng)、智能手機、APP等遠程系統(tǒng)，滿足1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的糖尿病診斷標準的T2DM患者。

1.1.3 排除標準 ?1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病、嚴重低血糖癥、嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤者等重大疾病以及肝、脾、腎等重大手術患者，有次結局指標而無主要結局指標。

1.1.4 結局指標 ?主要結局指標：低血糖事件，次要結局指標：HbA1c、BMI。

1.2 檢索策略

本研究檢索了從2005年9月～2019年10月公開發(fā)表的中英文隨機對照試驗，排除未公開出刊的文獻，英文檢索庫包括Cochrane Library、PubMed，Web of Science、the EBSCO host、ProQuest Medical Evidence Matters Archive，中文檢索庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）、中國維普數(shù)據(jù)庫，中國萬方數(shù)據(jù)庫。檢索詞采用主題詞和自由詞相結合的方法。英文檢索詞為“telemedicine/telehealth/telecommunication/telemanagement/e-health/mobile health/mobile aPPlication/mobile aPPs/Internet/computer/video recording/remote”，“Diabetes Mellitus，Type 2/Diabetes Mellitus，TyPe II/Maturity-Onset Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus，Adult-Onset/？Diabetes Mellitus，Maturity-Onset/Diabetes Mellitus，Non-Insulin-DePendent”，“Randomized Controlled Trial”。中文檢索詞為“遠程醫(yī)療/信息化系統(tǒng)/移動程序/移動手機APP/APP/智能手機/電腦監(jiān)測系統(tǒng)/網(wǎng)路管理/健康監(jiān)測系統(tǒng)”，“糖尿病，Ⅱ型或糖尿病，2型”，“隨機對照試驗/隨機”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究人員通讀全文的題目、摘要、主要結局指標、次要結局指標、干預方法及文獻納入與排除標準獨立篩選文獻，閱讀全文后初篩文獻，精讀全文后對選取文獻進行文獻提取。文獻提取的內容包括：文獻作者、文獻發(fā)表年份、主要結局指標、次要結局指標、研究設計類型、樣本量、干預措施、干預時間等。如果有異議由第3名研究人員決定是否納入。

1.4 文獻質量評價

文獻的質量評價由2名研究人員完成，根據(jù)Cochrane評價手冊5.1.0[11]對納入文獻進行質量獨立評價，如有異議與第3名研究人員協(xié)商解決，評價內容包括：①隨機序列的產生;②是否做到分配隱藏;③是否對研究對象、治療方案執(zhí)行者采用盲法;④盲法評估;⑤結果數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報告研究結果;⑦其他偏倚來源。完全符合上述標準，發(fā)生各種偏倚的風險最低，質量為A級;部分滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質量為B級;完全不滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的風險最高，質量為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本研究主要評價指標為低血糖事件的發(fā)生屬于二分類資料用OR（odds ratio）值及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。次要評價指標為糖化血紅蛋白、BMI為連續(xù)性變量，采用均數(shù)差（mean difference，MD）或加權均數(shù)差（weighted ?mean difference，WMD）及其95%CI表示，通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%無異質性采用固定效應模型;如果研究有異質性P<0.1，I2>50%，采用隨機效應模型。如果有明顯異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

圖1中可見檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻1369篇，其中英文789篇，中文580篇，通過NoteExPress文獻管理器去重復文獻513篇，閱讀全文和摘要按照納入與排除標準，排除：不是隨機對照試驗396篇、不是2型糖尿病234篇、沒有主要指標163篇、無法獲取全文16篇、全文沒有數(shù)據(jù)36篇，最后納入11篇文獻[12-22]進行Meta分析，其中共納入1197例患者，實驗組601例，對照組596例。文獻基本特征見表1。

2.2 選取文獻的基木特征

11篇文獻[12-22]中，共納入1197例2型糖尿病患者，來自的國家有加拿大、希臘、朝鮮、中國、沙特阿拉伯等，干預時間有5篇文獻[12，16，18，20，22]為3個月，有4篇[13-15，17]文獻為6個月，有1篇文獻[21]為3 d，另外1篇文獻[19]為12個月。干預內容為研究團隊使用遠程醫(yī)療軟件如LTHome系統(tǒng)、u-Healthcare syste系統(tǒng)、Welltang應用程序、Lifelink糖尿病遠程管理系統(tǒng)等對2型患者血糖進行遠程干預，對照組使用常規(guī)門診隨訪，主要結局指標是低血糖事件，次要結局指標為HbA1c、BMI。見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價

共納入11篇文獻，其中英文7篇，中文4篇，具體的基本特征見表1，根據(jù)Cochrane評價手冊5.1.0[11]對納入文獻進行質量獨立評價，其中11篇文獻均為B級。見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 遠程醫(yī)療對T2DM患者低血糖事件發(fā)生率的影響

2篇文獻[17-18]因為數(shù)據(jù)不完善給予排除，9篇文獻[12-16，19-22]報告了遠程醫(yī)療對管理T2DM患者低血糖事件發(fā)生的影響，Meta分析結果顯示，遠程醫(yī)療組較對照組能夠有效地減低T2DM患者低血糖事件的發(fā)生[OR=0.39，95%CI（0.28，0.53），P<0.00001]，合并效應差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖2。

2.4.2 遠程醫(yī)療對T2DM患者HbA1c的影響 ?3篇文獻[17，19，21]由于數(shù)據(jù)不完善給予排除，8篇文獻[12-16，18，20，22]報告了遠程醫(yī)療對T2DM患者HbA1c的影響，Meta分析結果顯示，遠程醫(yī)療組較對照組能夠有效地降低T2DM患者HbA1c水平[MD=-0.37，95%CI（-0.58，-0.16），P=0.0007]，合并效應差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖3。

2.4.3 遠程醫(yī)療對 T2DM患者BMI的影響 ?6篇文獻報告了[13-16，18，22]遠程醫(yī)療對T2DM患者BMI的影響，Meta分析結果顯示，遠程醫(yī)療組較對照組在改善T2DM患者BMI方面無明顯的效果[MD=-0.33，95%CI（-0.89，0.23），P=0.24]，合并效應差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見圖4。

2.4.4 遠程醫(yī)療對 T2DM患者漏斗圖分析 ?圖5可見對稱抽上對應4篇文獻是具有對稱性的，對稱軸上除4篇文獻外，對稱軸左邊有3篇文獻，對稱抽右邊有2篇文獻，漏斗圖基本對稱，但考慮左邊有1篇文獻出漏斗圖外，該研究可能有偏倚但偏倚性較小。圖6可見對稱線左邊有4篇文獻，右邊有4篇文獻，左、右兩邊基本對稱，漏斗圖顯示偏倚較小。圖7可見對稱軸左邊有3篇文獻，右邊有3篇文獻，漏斗圖基本對稱，但考慮對稱軸有1篇文獻在漏斗圖外面，該研究可能存在一定偏倚，但偏倚較小。

3 討論

有研究顯示[23-24]，遠程醫(yī)療可以減低低血糖事件的發(fā)生，本研究結果與他們一致。本文Meta分析顯示遠程醫(yī)療能夠降低T2DM患者低血糖癥的發(fā)生，原因可能為：①醫(yī)護人員通過積極查看T2DM患者的血糖數(shù)值，對低血糖患者進行病情的指導，提高了患者監(jiān)測血糖的依從性，眾所周知，積極監(jiān)測血糖是預防低血糖癥的方法。②患者有任何的不舒適可通過在遠程系統(tǒng)上進行咨詢，醫(yī)護人員可積極地進行回復，減少了患者對病情的恐懼、焦慮，提高了患者對治療疾病的信心，加強了患者對待糖尿病的重視。③通過遠程系統(tǒng)的健康教育，增加了患者對糖尿病知識的了解，從而更加熟悉如何預防低血糖事件的發(fā)生。④遠程醫(yī)療為患者提供了很多便利，減少了患者來往醫(yī)院的路程、在醫(yī)院排隊的時間及來回的花費，這樣更容易使患者珍惜遠程醫(yī)療的使用，在與醫(yī)護人員互動的過程中他們得到了鼓勵與關心，提高了患者的自我效能，從而更加積極地監(jiān)測血糖、預防低血糖事件的發(fā)生。

本文Meta分析結果顯示，遠程醫(yī)療能夠降低T2DM糖化血紅蛋白的水平，這與Tao D等[25]研究一致，HbA1c水平可反映人體內既往2～3個月的平均血糖水平[26]，國內外己有研究報道[27]高水平的HbA1c可以增加大血管病變及微血管病變的風險，可見減低糖化血紅蛋白的水平可減少大血管和微血管的并發(fā)癥。本文遠程醫(yī)療對T2DM患者糖化血紅蛋白減少的原因可能有：①醫(yī)護人員與患者頻繁的交流增加了患者對血糖的重視，積極監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況及醫(yī)生的建議來調整每天的飲食、用藥、運動等情況使血糖數(shù)值控制在正常范圍內。②醫(yī)護人員定時地發(fā)放糖尿病健康教育知識如視頻、PPT、看圖說話等使患者增加了糖尿病知識，重視定期復查的重要性，每次復查醫(yī)生會根據(jù)患者情況調整用藥，患者積極配合提高了患者的依從性，從而使血糖得到較好的控制。遠程醫(yī)療在降低BMI方面顯示沒有明顯的效果，這與Pal K等[28]研究結果一致，有關遠程醫(yī)療對BMI方面的影響，由于樣本量不是很多，期待未來研究擴大樣本量來驗證。

本研究只檢索了公開發(fā)表的中文文獻和英文文獻，可能存在文獻納入不全導致發(fā)表偏倚的情況，部分文獻未報告隨機方法和分配隱藏方法，可能存在一些偏移，單個研究樣本量不是很大，建議以后研究擴大樣本量，進一步完善實驗設計，以獲得更佳的證據(jù)。

本研究顯示，遠程醫(yī)療能夠減少T2DM患者低血糖事件的發(fā)生，降低糖化血紅蛋白水平，但在改善BMI方面差異無統(tǒng)計學意義。這說明遠程醫(yī)療對T2DM患者低血糖癥（除嚴重低血糖癥）管理是安全有效的，遠程醫(yī)療對T2DM患者管理BMI方面需要臨床多中心、大樣本、高質量的研究進一步評價其效果。

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（收稿日期：2019-11-19）