加速康復外科方案在老年患者行腹腔鏡膽總管切開取石術中的治療效果分析

柴維，吳松，張新亞，張亞軍，張浩鵬，劉振，賈玉強

[1.安徽太和縣人民醫院肝膽外科，阜陽 236600；2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)普外科]

隨著經濟水平的發展以及人們物質生活的改善，我國膽石癥的發病率呈逐年升高的趨勢。我國老年人膽石癥的發病率高達30%[1]，其中以膽囊結石最為多見，膽囊結石患者常常會并發膽總管結石。由于老年患者各器官功能下降，機體免疫力下降，合并有多種慢性疾病疾病；導致老年膽管結石患者手術的耐受性差，使得手術風險增加，增加了感染率及病死率[2-3]。自丹麥學者Kehlet于1997年提出了快速通道外科的理念開始，圍手術期管理策略新理念—加速康復外科(ERAS)策略已經在越來越多的臨床學科中開展[4]。近年來，ERAS相關路徑逐步運用于肝膽外科手術，目前已有多篇Meta分析證實肝膽外科手術實施ERAS的安全性及有效性[5-6]。本研究分析了采用ERAS應用于老年患者腹腔鏡膽管切開取石術中的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年7月至2018年6月于太和縣人民醫院膽胰外科住院手術治療的老年膽囊結石伴發膽總管結石患者86例病歷資料。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)術前分別經 B 超、電子計算機X射線斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振胰膽管造影(MRCP)確診為膽囊結石伴發膽總管結石；(3)行腹腔鏡膽囊切除(LC)+LCBDE+留置T管術者。排除標準：(1)內科保守治療；(2)急診手術者；(3)除LC+ LCBDE+留置T管術外的其他術式；(4)合并肝內膽管結石；(5)膽管明顯狹窄畸形者；(6)術前合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；(7)結石無法取出或無法取盡者。

1.3 研究分組及指標采集 將納入的86例病例按手術方式分為加速康復外科治療組(ERAS組，n=43)和對照組(n=43)。收集患者術前血常規、肝腎功能、凝血功能、B 超、CT、MRI、MRCP。比較兩組手術中的時間以及出血量，比較兩組術后1周日補液量、術后排氣時間、腹腔引流管拔出時間、術后下床時間、術后1周生活質量評分、住院時間、住院費用以及術后膽汁漏、術后腹腔出血、T管脫落、結石殘余、結石復發、膽管狹窄、術后腹腔感染、術后消化不良、術后新增營養不良等并發癥發生情況，以及術后實驗室指標[白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素水平]變化資料。

1.4 治療方法 兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術+經膽總管切開膽道鏡取石+T管引流，ERAS組采用加速康復外科處理方案，對照組采用傳統圍手術期處理方法。

ERAS組在術前、術中、術后處理措施方面做出一系列優化和調整，與《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[7]相似。見表1。

表1 兩組患者圍手術期策略

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 本研究納入了太和縣人民醫院膽胰外科行腹腔鏡膽囊切除術+經膽總管切開膽道鏡取石+T管引流的86例老年膽囊結石合并膽總管結石患者，年齡(73.4±6.1)歲;其中男50例，女36例。ERAS組和對照組患者術前一般人口學及相關基線資料，包括男性所占比例、年齡、膽總管直徑、ALT、總膽紅素、白蛋白、血紅蛋白、吸煙比例，及合并高血壓病、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病等情況，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組老年膽囊結石合并膽總管結石患者基線資料比較

2.2 兩組患者術中情況比較 ERAS組43例老年患者的手術時間為(110.5±9.9)min，與對照組43例老年患者的手術時間(107.9±12.4)min比較，差異無統計學意義(P>0.05)。ERAS組43例老年患者手術中的出血量為(42.7±12.1)mL，少于對照組43例老年患者手術中的出血量(52.0±18.7)mL，差異有統計學意義(P<0.05)。ERAS組43例老年患者在進行LC+ LCBDE術中有1例轉為開腹手術，對照組43例老年患者中有2例轉為開腹手術，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組老年膽囊結石合并膽總管結石患者術中情況比較

2.3 兩組患者術后恢復情況比較 ERAS組患者術后總輸液量明顯少于對照組，術后排氣時間及下床時間明顯短于對照組，術后1周日常生活活動能力評分明顯高于對照組；ERAS組患者住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年膽囊結石合并膽總管結石患者術后恢復情況比較

2.4 兩組患者術后并發癥情況比較 ERAS組患者術后惡心嘔吐、腹脹及疼痛的比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。ERAS組老年患者術后膽汁漏、血淀粉酶升高、傷口感染、腹腔感染、肺部感染、譫妄及1月再入院比例與對照組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組老年膽囊結石合并膽總管結石患者術后并發癥情況比較(例)

2.5 兩組患者術后相關實驗室指標改變情況比較 ERAS組患者術后ALT下降幅度明顯大于對照組，白蛋白的下降幅度明顯小于對照組，兩組間差異均有統計學意義(P<0.05)。ERAS組患者術后AST、總膽紅素及血紅蛋白的下降幅度與對照組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組老年膽囊結石合并膽總管結石患者實驗室指標術后下降幅度比較

3 討論

目前膽囊結石及膽總管結石的治療方法主要是手術治療，因此在圍手術期如何降低老年患者的創傷打擊以及術后并發癥至關重要。ERAS以循證醫學為基礎，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉及護理等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間并促進患者康復[7-8]。有研究顯示，ERAS相關路徑的實施，有助于提高患者圍手術期的安全性及滿意度，可減少30%的術后住院時間以及醫療支出，不增加術后并發癥發生率及再住院率。

本研究顯示ERAS組老年患者術中出血量少于對照組，但手術時間與對照組差異無統計學意義，與劉進衡等[9]研究結果相似；提示ERAS組通過加強圍手術期的管理有利于減少老年患者術中出血。按照圍手術期ERAS管理要求，術后早期進食可促進患者腸道功能恢復以及減少靜脈輸液[7]。本研究中ERAS組老年患者被要求及早下床活動，ERAS組老年患者術后下床時間較對照組提前約9個小時，術后排氣時間較對照組早約5個小時；ERAS組老年患者術后嘔吐及腹脹癥狀比例明顯低于對照組；進一步證明圍手術期施行ERAS有利于老年患者胃腸道功能的恢復。由于術后需要暫時禁食，需要腸外營養支持，對老年患者循環系統造成負擔，增加了患者的住院費用；ERAS組老年患者術后總輸液量較對照組減少約2/3，減少了循環系統負擔，降低了住院費用。對于老年患者不但要提高手術的安全性，還要加快術后恢復以及提高患者的日常生活活動能力；ERAS組老年患者術后1周日常生活活動能力評分明顯高于對照組患者，提示ERAS有助于提高術后生活質量，可能與ERAS組老年患者術后疼痛控制良好、早期可以下床活動、胃腸道功能恢復更快及輸液更少有關。

術后疼痛、膽汁漏、血淀粉酶升高、消化不良、腹腔感染、傷口感染及肺部感染等都是老年LC及LCBDE常見的術后并發癥[10]。疼痛在老年患者中可產生明顯的應激反應，并影響老年患者的進食、睡眠以及血壓血糖等基礎疾病的控制[11]。本研究給予ERAS組患者鎮痛泵聯合非甾體類抗炎藥物的多模式鎮痛，由醫護團隊指導患者及家屬正確使用鎮痛泵；結果顯示ERAS組老年患者術后疼痛、惡心嘔吐及腹脹的比例明顯低于對照組，考慮與圍手術期對疼痛及止吐藥物的良好管理以及術后早期下床活動有關。ERAS組老年患者術后膽汁漏、血淀粉酶升高、腹腔感染、傷口感染及肺部感染的比例與對照組差異無統計學意義，提示圍手術期ERAS并不會增加術后相關并發癥。ERAS組老年患者術后ALT下降幅度大于對照組，而白蛋白的下降幅度小于對照組；提示老年患者圍手術期進行ERAS有助于肝功能的恢復及營養狀況的維護。老年患者的營養狀況會影響T管竇道的形成，對于老年患者的術后恢復尤為重要。

在老年膽囊結石合并膽總管結石患者中應用LC聯合LCBDE術的圍手術期，通過外科醫師、麻醉師、護士及家屬共同協作；實施ERAS可以減少術中出血，促進患者早期下床活動及胃腸道功能恢復，減少術后并發癥狀，縮短住院時間，減少住院費用，提高患者的生活質量，未增加相應的并發癥。ERAS貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整治療過程，其核心是強調以服務患者為中心的診療理念。