DRG醫保支付方式改革對醫院營運管理的影響

許季虹

【摘要】近年醫保支付方式改革的趨勢聚焦在按疾病診斷相關分組（DRG）付費。按疾病診斷相關分組（DRG）支付制度不單是一種醫療付費工具，還是醫院運行績效和醫療服務綜合評價的工具，DRG提高了不同醫院或者不同時期的醫療成本，醫療服務質量和醫院績效的可比性，為醫院運營管理打開一扇新的大門。

【關鍵詞】醫保支付方式;DRG;醫院營運管理

為控制醫療費用的不合理增長，保障醫保基金的穩定，近年來我國不斷探索各種醫保支付方式。2017年國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。2020年出臺的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求持續推進醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2019年國家醫保局在全國選擇30個城市作為DRGS付費試點城市，拉開了我國按病種付費醫保支付方式的序幕，這一重大的改革會對醫院的營運管理帶來深刻的影響。

1 DRG對公立醫院帶來的挑戰

1.1 醫院營收壓力加劇

在取消藥品和耗材加成政策實施之后，國家進一步推進按病種付費方式的改革無疑給醫院的經濟運營帶來巨大的壓力。取消藥品和耗材政策后，調整醫療服務價格暫時補償不到位的情況下，推行按病種付費遏制醫院通過過度增加檢查化驗或者醫療服務項目來創收。同時隨著基本醫療保險覆蓋面越來越廣，跨省就醫異地結算政策的放開，醫院墊付資金越來越多，醫院向醫保局申請結算周期一般至少兩個月，跨省異地申請結算周期就更長。加之醫保局對違規醫療行為扣款條件審核嚴格，醫院對有異議扣款進行申述到成功回款周期大概半年。醫保基金回款周期長，醫院墊付醫保資金增多，進一步加大醫院現金流周轉壓力。

1.2 成本核算準確度提高

按疾病診斷相關分組（DRG）付費要求醫院能夠準確核算病種成本。目前，大多數醫院的成本核算還比較粗放，只能做到科室層面，間接成本的分攤還不夠準確，成本尚未核算到病種。病種成本核算應在全成本核算的基礎上，直接成本核算準確，間接成本按照科學的作業動因合理分攤至每個病種，這就需要各個數據信息系統的支持，建立臨床業務數據與財務數據的聯動顯得非常必要，醫院需要加大信息基礎建設，建立信息化大數據的病種成本核算體系。

2? DRG對公立醫院營運的影響

2.1 優化醫院營運管理

2.1.1 精細化病種成本核算，控制醫療成本上升

制定DRG付費的標準政府需要參考各個醫院對同一病種所消耗的成本。醫院需要在全成本核算的基礎上，科學準確地把費用歸集和分配到病種上，建立病種診療的標準成本，通過財務數據反映病種治療消耗的資源和成本構成。首先精準的病種成本核算可以幫助科室了解本科室提供的各項醫療服務的盈虧情況，進而優化科室成本管理，提高科室盈利能力。其次對于醫院來說，對各種病種消耗資源分析，可以統籌優化病種結構和資源配置，提升醫療效率，在整體上控制醫院運營成本。持續密切關注病種成本，把不同時期，不同醫院的相同病種成本進行橫向、縱向比較，挖掘成本可下降空間。DRG醫保支付方式改革促進醫院對病種成本進行精細化管理，減少不必要的資源消耗，實現醫療資源的合理分配，降低病種成本。

2.1.2 規范醫療行為，優化臨床路徑

目前采取的按項目付費，總額預算的方式并不能夠控制醫生提供過多的醫療服務。而疾病診斷相關分組（DRG）付費是對病人治療過程所有的資源消耗打包付費，醫院為了保證不出現虧損，需要控制藥品、耗材、檢查化驗以及人力投入，在一定程度上能夠降低醫生開大處方，大檢查單和增多無效治療服務的可能性。尤其是在取消藥品和耗材加成以后，醫院收入減少，這個時候需要防范醫院為提高收入過分加大無效治療項目。為對病種成本進行有效的控制，DRG付費促進醫院制定和實施基本病種的標準治療臨床路徑，規范醫生的醫療行為，在保證醫療服務質量的前提下，減少無效不合理治療項目，創新優化臨床路徑，防止醫療資源浪費。醫院甚至可以嘗試發展擅長的優勢病種，形成某些病種的規模效應，創造更多的收益。

2.1.3 完善醫院績效考核，提升服務質量

醫院可以將DRGs相關指標運用到醫院的績效考核，把病種成本列入績效考核指標。醫療行為是醫院成本管理的重心，病種成本核算將醫療行為數據化和經濟化，醫院針對性制定相應的薪酬激勵制度來規范醫療行為，讓每一個醫護工作人員意識到醫療行為背后的經濟消耗，促使醫師在治療過程中選擇最佳治療方案，提高醫療服務性價比。

2.2 關于醫院實踐DRG的思考

理論上DRGs支付制度改革旨在控制醫療費用增長和改善醫療質量，但是制度在醫院的落地實踐中還是存在一些隱患。第一醫院為了降低成本，醫療質量可能有所下降，過度醫療可能轉變成醫療不足，過度使用日間手術，分解轉移病種打包費用，或者拆分住院，增加病人因同一或相似病種住院的頻率。第二醫院為了增加收益挑選患者，推諉重癥患者。第三容易導致診斷升級，醫師傾向于提高DRG編碼，故意將疾病納入更嚴重的分組，增加付費標準獲得更多的醫保付費。第四在一定程度上制約新技術的推廣應用，新藥品，新材料，新設備和新技術在初期價格都比較高，受病種成本標準的限制，醫院和醫生都不愿意使用，不利于新技術在臨床醫療的發展。

參考文獻：

[1] 葉向明，胡希家，馮芳齡，等.DRG的熱點問題探討與冷思考-“DRG及配套政策研討會”綜述[J].衛生經濟研究，2019（12）：75-76.

[2] 顧雪非，劉小青.從數量到價值：醫保支付如何驅動醫療衛生體系整合[J].衛生經濟研究，2010（01）：7-10.

[3] 林夏，呂蘭婷，陶紅兵.DRGs支付制度改革對醫師績效影響因素分析[J].中國醫院，2019（3）：4-6.

[4] 李雪輝.基于2個病種的按病種付費成本控制研究[J].中國醫院，2018（11）：28-30.