開胸手術術后鎮痛中右美托咪定聯合地佐辛的應用及對患者血清TNF-α、IL-6濃度的影響

商燕 王梅 張冬

(1.西安國際醫學中心醫院麻醉科，陜西 西安 710100；2.泰州市人民醫院麻醉科，江蘇 泰州 225306；3.空軍軍醫大學唐都醫院麻醉科，陜西 西安 710038)

地佐辛鎮痛是臨床上常用的鎮痛方法，雖能減輕患者疼痛，但是遠期鎮痛效果不佳，容易引起全身炎癥反應，加劇術后疼痛，嚴重者將會引起術后認知功能障礙(POCD)[1]。右美托咪定屬于是一種α2腎上腺素受體激動劑，藥物具有較強的親和力，適用于重癥監護治療插管、使用呼吸機患者鎮靜中[2]。本文主要探討右美托咪定聯合地佐辛對開胸手術術后鎮痛患者TNF-α、IL-6濃度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月開胸手術患者58例，隨機分為對照組和觀察組各29例。對照組中，男17例，女12例，年齡32～67歲，平均(52.31±4.65)歲；體重58～82 kg，平均(67.34±5.66)Kg；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級15例；觀察組29例，男16例，女13例，年齡31～68歲，平均(53.07±4.69)歲；體重57～82 kg，平均(68.21±5.69)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級14例。納入患者符合開胸手術治療適應證[3]，且患者均可耐受；均符合右美托咪定、地佐辛術后鎮痛適應證；意識清楚。已排除合并凝血異常、精神異常；合并竇性心動過緩、嚴重肝腎異常者或伴有自身免疫系統疾病者；長期服用鎮痛、鎮靜藥物者。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 術前禁食、禁飲8 h，進入手術室后開放靜脈動態，動態監測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度水平。所有患者均在全麻下完成開胸手術，麻醉誘導：咪達唑侖(國藥準字H20153019) 0.05 mg/kg、羅庫溴銨(國藥準字H20103495) 0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171) 0.4 μg/kg、丙泊酚(國藥準字H20051842) 2 mg/kg，患者均常規行雙腔氣管插管，控制潮氣量為8 mL/kg，呼吸比為1:2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。術中吸入七氟烷(國藥準字H44024276) 2%、瑞芬太尼(國藥準字H20143314) 0.15 μg·kg-1·min-1持續輸注。對照組術后給予地佐辛鎮痛。取地佐辛(國藥準字H14023304) 0.8 mg/kg混合0.9%氯化鈉溶液、托烷司瓊(國藥準字H20051932)8 mg，充分混合后制備成100 mL，連接自控靜脈鎮痛(PCIA)進行鎮痛。觀察組術后采用右美托咪定聯合地佐辛鎮痛。取右美托咪定(國藥準字H20090248) 0.5 μg/kg、地佐辛0.8 mg/kg混合0.9%氯化鈉溶液、托烷司瓊8 mg，充分混合后制備成100 mL，連接PCIA進行鎮痛。

1.3觀察指標 記錄兩組術前(T0)、術后入胸科ICU 2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)及24 h(T4)心律及平均動脈壓水平；采用視覺模擬疼痛(VAS，量表總分10分，分值越高，疼痛越明顯)評分、簡易智能狀態量表(MMSE，量表總分10分，分值越高，認知能力越好)評分、Ramsay鎮靜量表(總分6分，分值越高，鎮靜效果越高)對兩組鎮痛前、鎮痛后疼痛、認知功能及鎮靜進行評估。于兩組鎮痛前、鎮痛后次日取外周靜脈血(空腹狀態)5 mL，離心后采用酶聯免疫吸附試驗測定患者TNF-α、IL-6水平；記錄兩組鎮痛后心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、認知功能障礙發生率。

2 結 果

2.1生命體征比較 兩組T0、T3、T4時間點MAP、HR水平無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組T1、T2、T3、T4時間點MAP、HR水平，均低于T0(P<0.05)；觀察組T1、T2時間點MAP、HR水平，高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生命體征比較

2.2疼痛、認知功能及鎮靜評分比較 兩組鎮痛前VAS、MMSE、Ramsay鎮靜評分無統計學意義(P>0.05)；觀察組鎮痛后VAS評分低于對照組(t=8.435，P<0.05)；觀察組鎮痛后MMSE評分、Ramsay鎮靜評分，均高于對照組(t=6.538、7.392，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛、認知功能及鎮靜評分比較

2.3兩組炎癥因子比較 兩組鎮痛前炎癥因子水平無統計學意義(P>0.05)；兩組鎮痛后炎癥因子TNF-α、IL-6水平，均低于鎮痛前(P<0.05)；觀察組鎮痛后炎癥因子TNF-α、IL-6水平，均低于對照組(t=8.893、6.437，P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子比較

2.4安全性比較 觀察組發生心動過緩1例(3.45%)、呼吸抑制0例、惡心嘔吐0例、躁動1例(3.45%)、認知功能障礙0例；對照組發生心動過緩2例(6.90%)、呼吸抑制1例(3.45%)、惡心嘔吐1例(3.45%)、躁動0例、認知功能障礙1例(3.45%)。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

既往研究[4]表明，開胸手術后如何選擇有效的鎮痛方法能降低術后并發癥發生率，可功能手術效果，提高患者術后生活質量。近年來，右美托咪定聯合地佐辛在開胸手術術后鎮痛中得到應用，且效果理想。本研究中，兩組T1、T2、T3、T4時間點MAP、HR水平，均低于T0；觀察組T1、T2時間點MAP、HR水平，高于對照組，說明右美托咪定聯合地佐辛用于開胸手術術后鎮痛中對患者生命體征的影響較小，利于患者術后恢復。地佐辛是開胸手術后術后常用的鎮痛藥物，屬于是一種強效阿片類鎮痛藥物，對μ受體具有一定的拮抗作用，能環節患者術后疼痛，降低不良反應發生率[5]。現代藥理結果[6-7]表明，地佐辛時一種新合成的、結構類似于噴他佐辛的阿片κ受體部分激動劑，肌注后能迅速吸收，且在肝臟代謝，最終由尿液排出，且藥物長期使用并不會在人體內產生蓄積。右美托咪定屬于是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能作用于中樞神經系統中，發揮抗交感作用，藥物作用近似自然睡眠鎮靜。同時，藥物亦可發揮鎮痛、抗焦慮、利尿等作用，患者用藥并不會產生呼吸抑制作用，能保護機體重要臟器。本研究中，觀察組鎮痛后VAS評分低于對照組；觀察組鎮痛后MMSE、Ramsay鎮靜評分，均高于對照組，說明右美托咪定聯合地佐辛能減輕患者疼痛，提高患者鎮靜效果。

開胸手術具有較大的創傷性，術后常伴有炎癥因子的共同參與。TNF-α是人體內重要的炎癥因子，最早出現在上世紀80年代，但是當時由于毒副作用嚴重而被迫中止。研究[8]表明，TNF-α是一種能直接殺死腫瘤細胞而對正常細胞無毒性的細胞因子，具有較強的生物活性。TNF-α主要由巨噬細胞產生，在人體內能抑制成骨細胞、刺激破骨細胞，亦可引起血管擴張，其表達水平能反映集體的應激反應。IL-6屬于白細胞介素的一種，能直接參與機體免疫反應，調節細胞的增殖與分化。IL-6亦可與IL-1發揮協同作用，促進B細胞、T細胞增殖及分化。在正常人體中TNF-α、IL-6水平較低或不表達，但是對于開胸手術患者持續的應激反、術后疼痛等應將會引起TNF-α、IL-6水平升高。臨床上，將右美托咪定聯合地佐辛用于開胸手術術后鎮痛中效果理想，能發揮不同鎮痛藥物優勢，有助降低炎癥因子水平，鞏固手術效果[10]。本研究中，觀察組鎮痛后炎癥因子TNF-α、IL-6水平，均低于對照組；兩組鎮痛后心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、認知功能障礙發生率比較無統計學意義，說明右美托咪定聯合地佐辛能降低開胸手術患者炎癥因子水平，且兩種藥物聯用未增加不良反應發生率，藥物安全性較高。

綜上所述，右美托咪定聯合地佐辛用于開胸手術術后鎮痛中患者生命體征穩定，能減輕患者疼痛，改善患者認知水平，有助于降低炎癥因子水平，且未增加不良反應發生率，值得推廣應用。