不經關節面的雙克氏針法治療骨性錘狀指

王波，胡春曉，胡春良，劉明剛

(無錫市惠山區人民醫院手足外科，江蘇 無錫 214100)

作為手外科常見疾病，骨性錘狀指若處理不當，常會導致功能障礙，甚至發生鵝頸畸形，即近側指間關節(proximal interphalangeal joint，PIPj)過伸，遠側指間關節(distal interphalangeal joint，DIPj)屈曲，晚期可能會形成關節僵硬或創傷性關節炎導致慢性疼痛。其治療方法主要分保守治療和手術治療。保守治療一般采用石膏、夾板及小型支具等外固定治療，若是撕脫骨折超過1/3關節面或者DIPj向掌側半脫位，或是開放性、陳舊性錘狀指，則必須行手術治療[1]。手術治療一般采用克氏針固定、鋼絲抽出法等，各有其優缺點[2]。2017年1月至2019年1月，無錫市惠山區人民醫院手足外科采用不經過關節面的雙克氏針法治療了23例骨性錘狀指，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例；年齡15～62歲，平均(36.0±13.2)歲。受傷原因：機器擠壓傷12例，車禍傷6例，扭傷4例，摔傷1例。按照Wehbe和Schneider骨性錘狀指分型[3]，Ⅱb型19例，Ⅱc型4例，其中，拇指1例，示指10例，中指5例，環指5例，小指2例。受傷至手術時間30 min～13 d。開放性損傷急診手術7例，閉合性損傷擇期手術16例。

1.2 手術方法 患者平臥位，患肢外展于同側手術臺，行臂叢神經阻滯麻醉。自末節指骨遠端中心向近端縱行穿入直徑1.0 mm克氏針至基底(不過關節面)，距皮膚約0.5 mm處向掌側折彎，剪去克氏針多余部分；將DIPj關節面極度屈曲，用C型臂X線機透視確認中節指骨頭及撕脫骨塊位置，用第2枚直徑1.0 mm克氏針于中節指骨頭背側緣中心處、斜向掌近側與中節指骨成約35°～45°角鉆入至稍出對側骨皮質，該克氏針鉆入時應盡量靠近中節指骨頭關節面、盡量貼近撕脫骨塊背側緣，將該克氏針在與第1枚克氏針折彎點同平面處向掌側折彎至與第1枚克氏針垂直，再在距第1枚克氏針約0.5 cm處向橈側或尺側折彎，剪去克氏針多余部分。透視確認阻擋針位置后，被動伸直DIPj，中節指骨頭的克氏針正好擋住骨折塊，壓緊此2枚直徑1.0 mm克氏針使其折彎處相互勾住，從而對骨折塊形成壓力使其固定于復位后的位置。用C型臂X線機透視確認復位情況，無菌包扎。

1.3 術后處理 術后每3天消毒一次針道，鋁板固定保護4周后拆除。每2周拍片一次，觀察骨折線愈合情況及是否有骨折塊移位、關節半脫位，6周后若骨折愈合良好則拔除克氏針。然后行患指主被動功能鍛煉，術后3個月內禁暴力活動。注意觀察患者切口愈合情況，關節活動度，患指有無局部疼痛、針道感染、甲床畸形及克氏針松動等并發癥發生。

2 結 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6個月，術后所有患者無局部疼痛、針道感染、甲床畸形及克氏針松動等情況出現。定期拍片示所有患者骨折愈合良好，未出現術后骨折塊移位、關節半脫位。術后患者關節活動度較滿意，使用Crawford功能評定標準[4]對患者進行療效評估，優16例，良6例，可1例，優良率95.7%。

典型病例為一40歲男性患者，工作時被機器擠壓并絞傷左環指，出血疼痛1h入院。入院后結合患者受傷機制、查體及X線片，診斷為左環指末節尺側甲粗隆骨折、基底背側撕脫骨折，左環指指甲脫落。在臂叢神經阻滯麻醉下采用不經關節面的雙克氏針法治療，利用2枚直徑1.0 mm克氏針對左環指末節基底撕脫骨塊進行加壓阻擋，術后患指無并發癥出現，6周拔除克氏針，術后半年復查療效評定為優(見圖1～4)。

圖1 術前正斜位X線片示左環指末節尺側甲粗隆骨折、基底背側撕脫骨折 圖2 術后左環指正側位X線片示基底背側骨折線對位關系良好

圖3 術后8周復查X線片示基底骨折愈合良好 圖4 術后半年復查X線片示左環指關節屈伸功能優

3 討 論

骨性錘狀指手術治療中被廣泛采用的方法主要是鋼絲抽出法和克氏針固定法。傳統的鋼絲抽出法采用墊片將抽出的鋼絲固定于指腹，墊片長時間的壓迫有導致指腹或甲床缺血壞死的風險。柯尊山等[5]針對鋼絲抽出法中墊片壓迫指腹的問題改良了手術方式，將指腹引出的細鋼絲擰緊打結于克氏針尾端彎鉤處，避免了指腹壓迫壞死的風險，被臨床廣泛認可。克氏針固定的手術方法中以石黑法最為經典[6]，但閉合復位難度較高，且單針阻擋有骨折塊移位的風險，許多學者對此術式進行改良[7-9]，得到了肯定的臨床效果。

上述手術方法均在術中用克氏針固定了DIPj關節面，經關節固定的手術方式可以提供足夠的強度從而對抗屈伸指肌腱的收縮。但長時間固定關節會導致關節僵硬，同時，由于克氏針貫穿關節面損傷了關節面軟骨，即使后期拔除了克氏針，仍有可能因軟骨破壞而導致遠期發生創傷性關節炎。因此，如能不經關節面而達到固定效果將減少遠期關節退變發生率。近年來，在腱性錘狀指和Wehbe和Schneider分型中的Ⅰa型骨性錘狀指的治療中，微型可吸收錨釘被臨床應用并研究[10]，但此類材料是根據國外的手指解剖所設計，在國內使用往往造成植入性材料過大，因此應用要慎重[11]。有學者應用微型鉤鋼板對錘狀指進行手術治療，取得了較好的療效[12]，但其價格昂貴、并發癥較多，且需二次手術，限制了該方法的普及。

由于克氏針價格低廉、手術操作簡單，探索其在臨床中的應用十分有意義。在不經關節面固定的克氏針治療中，已有學者對腱性錘狀指的手術方法作出了逐步的研究[13-14]，但鮮有學者對骨性錘狀指的手術方法作相關研究，我科應用不經關節面的雙克氏針法治療骨性錘狀指，取得了滿意的療效。

與傳統的手術方法相比，本方法有如下優點：a)手術操作簡單，克氏針不經過關節面，避免了關節面的進一步損傷；b)中節指骨頭的克氏針與中節指骨成約35°～45°角，2枚直徑1.0 mm克氏針鉤鎖前針尾間距離約0.5 cm，由于有DIPj掌板的彈性反作用力，掛鉤后克氏針會對骨塊產生適當的持續作用力，符合生物力學固定的觀點；c)手術過程中克氏針不需要鉆過骨塊，避免了骨塊碎裂；d)固定牢固可靠，到期后內固定取出方便，治療費用相對較低；e)術后掌板持續被牽拉，可預防DIPj掌板在治療過程中攣縮，利于后期功能鍛煉。

本術式主要適用于撕脫骨折塊超過1/3關節面的骨性錘狀指，由于其原理是利用背側克氏針和DIPj掌板的反作用力對骨折塊產生持續性的壓力使其固定，因此該術式不適用于DIPj掌板有損傷或者合并中節指骨骨折的患者。另外，術中還需注意：a)術中注意保護甲根，防止指甲畸形；b)中節指骨頭的克氏針與中節指骨縱軸需保持約35°～45°角，角度過小會導致末節無法伸直固定且克氏針對骨塊壓力過大，角度過大會使克氏針對骨塊作用力不夠從而導致骨折塊易移位；c)盡量避免反復穿針，防止造成醫源性損傷。

綜上所述，不經過關節面的雙克氏針法具有操作簡單、療效確切、經濟實惠、不進一步損傷關節面等優點，為骨性錘狀指的手術方法提供了一個創新思路。雖然該方法在臨床應用中取得了較滿意的效果，但應用的病例數仍然較少，且缺乏與其他治療骨性錘狀指手術方式的臨床對比研究，還需進一步探索、總結和改進。