新生兒溶血病患兒的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)因素分析

蔡大鳳，榮成智，秦 雪△，譚彬賓，劉 云，歐貴勇

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西南寧 530003

新生兒溶血病(HDN)臨床主要表現(xiàn)為不同程度的黃疸、水腫、肝脾大，嚴(yán)重時(shí)可造成核黃疸并損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致死亡[1]，“二孩”發(fā)生HDN的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增高[2]，但是目前還沒(méi)有令人滿意的方法來(lái)預(yù)測(cè)HDN的發(fā)病。因此，本研究回顧性分析了HDN的疑似臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為HDN的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年1月至2019年8月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的369例疑似HDN的患兒納入研究?；純貉蜑锳型或B型，其母親血型為O型；患兒日齡(4.99±2.60)d，平均體重(3 000.75±545.84)g。

1.2儀器與試劑 包括ABO/RhD正反定型血型定型試劑卡(強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司)、抗人球蛋白(IgG,C3b/C3d)微柱凝膠檢測(cè)卡(強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司)，A1、B、O標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞(長(zhǎng)春博德生物技術(shù)有限責(zé)任公司)、BioVue孵育器和離心機(jī)、ORTHO AutoVue Innova全自動(dòng)血型及配血分析系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)、數(shù)顯恒溫水浴鍋、日立7600全自動(dòng)生化分析儀。

1.3方法 分別對(duì)上述患兒的溶血3項(xiàng)(包括直接抗人球蛋白試驗(yàn)、血清游離抗體試驗(yàn)、紅細(xì)胞釋放試驗(yàn))、總膽紅素及心肌酶等進(jìn)行檢測(cè)；記錄患兒日齡、體重，母親的孕周及懷孕次數(shù)等相關(guān)臨床資料。采用微柱凝膠卡式法對(duì)患兒及其母親進(jìn)行ABO血型和Rh(D)血型鑒定以及新生兒溶血3項(xiàng)的檢測(cè)，嚴(yán)格按《臨床輸血檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程》操作。所有試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3結(jié)果判讀 紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)陽(yáng)性則確診為HDN；溶血3項(xiàng)試驗(yàn)中3項(xiàng)均為陰性則不能確診HDN；紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)陰性，但其他兩項(xiàng)中有一項(xiàng)或兩項(xiàng)是陽(yáng)性則判斷為可疑[3]。

2 結(jié) 果

2.1HDN檢出率情況 確診為ABO血型不合的新生兒溶血病(ABO-HDN)的病例占48.24%(178/369)，ABO-HDN可疑病例占10.57%(39/369)，陰性占41.19%(152/369)。確診ABO-HDN病例的溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性率：直接抗人球蛋白試驗(yàn)24.16%、血清游離抗體試驗(yàn)76.40%、紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)100.00%。

2.2ABO-HDN檢出率在性別和血型分布上的比較 在性別分布上，男性陽(yáng)性率為48.00%，女性陽(yáng)性率為48.52%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血型分布上，A型血陽(yáng)性率為48.00%，B型血陽(yáng)性率為48.40%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HDN檢出率在性別和血型上的比較(n)

2.3ABO-HDN檢出率與患兒年齡、體重以及母親孕周、懷孕次數(shù)的關(guān)系 按新生兒日齡、體重以及母親孕周、懷孕次數(shù)分組并比較ABO-HDN檢出率的差異，見表2。

表2 HDN檢出率與患兒年齡、體重、母親孕周及其懷孕次數(shù)的關(guān)系

2.4ABO-HDN確診組、可疑組、陰性組血清檢測(cè)項(xiàng)目的比較 將ABO-HDN組的血清檢測(cè)項(xiàng)目[總膽紅素、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LD)和α-羥丁酸脫氫酶(α-HBD)]與可疑組、陰性組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：ABO-HDN組的CK和α-HBD水平均高于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ABO-HDN組的總膽紅素和LD水平與陰性組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ABO-HDN組的總膽紅素、CK、LD和α-HBD水平與可疑組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 陽(yáng)性組與可疑組和陰性組間血清檢測(cè)結(jié)果比較

3 討 論

HDN是由于母嬰血型不合引起的同種免疫反應(yīng)，HDN主要發(fā)生于ABO血型系統(tǒng)，其次為Rh血型系統(tǒng)，同時(shí)近年來(lái)也有相關(guān)研究報(bào)道MNS系統(tǒng)、Kidd血型系統(tǒng)等也可引起HDN[4]。ABO-HDN主要發(fā)生于O型血母親所生的非O型血小孩。O型母親體內(nèi)的抗-A、抗-B主要為IgG類抗體，可以通過(guò)胎盤結(jié)合胎兒的A抗原或者B抗原從而導(dǎo)致溶血的發(fā)生。在本研究納入的369例疑似患兒中，確診ABO-HDN的占48.24%，檢出率較高，與相關(guān)研究一致[5-6]。目前，臨床上常用新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)來(lái)診斷ABO-HDN。直接抗人球蛋白試驗(yàn)用來(lái)檢測(cè)新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞是否被其母親的IgG類抗體致敏；血清游離抗體試驗(yàn)主要是用于檢測(cè)新生兒血漿中是否有IgG類抗體的存在；但是直接抗人球蛋白試驗(yàn)和血清游離抗體試驗(yàn)均易受到紅細(xì)胞水平和紅細(xì)胞上抗原的結(jié)構(gòu)和數(shù)量的影響，這也是其在ABO-HDN確診者中陽(yáng)性率低的原因之一[7]；因此，直接抗人球蛋白試驗(yàn)和血清游離抗體試驗(yàn)單獨(dú)陽(yáng)性不能用來(lái)診斷ABO-HDN[8]。紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)由于采用了間接檢測(cè)方法，使其具有很高的靈敏度和特異度，作為新生兒溶血三項(xiàng)中最重要的試驗(yàn)，其陽(yáng)性即可確診ABO-HDN[9]。本研究納入的疑似患兒中，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性率為24.16%，血清游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性率為76.40%，紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)陽(yáng)性率為100%。

在納入研究的男性和女性疑似患兒中，ABO-HDN的檢出率分別為48.00%、48.52%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明HDN在男女中均有相同的發(fā)病概率。在血型分析中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)A型血的患兒相對(duì)于B型血更加容易發(fā)生ABO-HDN，認(rèn)為新生兒紅細(xì)胞上的A型抗原決定簇多，更加容易結(jié)合IgG抗體[10]；但是也有研究認(rèn)為ABO-HDN的發(fā)病率與血型不相關(guān)[11]。本次分析中A型血疑似患兒的確診率為48.00%，B型血疑似患兒為48.40%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所以，文獻(xiàn)[10]報(bào)道的現(xiàn)象可能并不具備普遍的指導(dǎo)意義，可能是納入研究人群的選擇性偏倚有關(guān)。

在新生兒日齡、體重、孕周及母親懷孕次數(shù)與ABO-HDN檢出率的關(guān)系研究中，日齡≤4 d新生兒中ABO-HDN的檢出率高于日齡>4 d的新生兒。這說(shuō)明，新生兒早期行溶血三項(xiàng)檢查對(duì)HDN的靈敏度更高；因?yàn)?，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)致敏紅細(xì)胞的水平會(huì)不斷地降低，早期檢測(cè)才能降低漏檢率[7]。在出生體重與ABO-HDN檢出率的關(guān)系研究中，體重>3 000 g的新生兒檢出率高于體重≤3 000 g的患兒。根據(jù)張偉等[12]的研究，新生兒出生體重過(guò)高過(guò)低均會(huì)對(duì)新生兒發(fā)育造成一定的影響。筆者分析，可能體重>3 000 g的患兒由于血型抗原發(fā)育比體重≤3 000 g的患兒要完善，來(lái)自母親的同種抗體更易結(jié)合到胎兒的紅細(xì)胞上而致敏，更易被檢測(cè)出來(lái)，從而有較高的檢出率，但是具體的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。早產(chǎn)兒(孕周<37周)與足月兒(孕周≥37周)的ABO-HDN檢出率相當(dāng)；早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)的發(fā)育相比較于足月兒落后，但并沒(méi)有更易并發(fā)ABO-HDN的表現(xiàn)[13]。有報(bào)道顯示，孕婦為第二次或者多次懷孕時(shí)，ABO-HDN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)升高[14]。本研究中，母親懷孕次數(shù)≥2次的疑似患兒中，ABO-HDN檢出率略高于母親懷孕次數(shù)為1次的疑似患兒，但是兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]可能受到了其他因素如日齡不統(tǒng)一的影響，導(dǎo)致部分患兒未能檢出。

ABO-HDN是新生兒高膽紅素血癥主要危險(xiǎn)因素之一，約占10.2%[15]。研究認(rèn)為，膽紅素可作為ABO-HDN的輔助診斷指標(biāo)，因?yàn)镠DN患兒與同期正常出生嬰兒膽紅素水平比較是有差異的[16]。本研究中，ABO-HDN組與可疑組、陰性組的膽紅素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要是因?yàn)楸狙芯考{入的人群均為因膽紅素水平過(guò)高和母嬰血型不合而疑似ABO-HDN的患兒。新生兒肝臟中分解膽紅素的代謝途徑發(fā)育不成熟，高膽紅素血癥容易在新生兒時(shí)期誘發(fā)膽紅素腦病，同時(shí)高水平的膽紅素還可以可以造成心、腦、肝等器官受損[17]，所以臨床表現(xiàn)為高膽紅素血癥的患兒應(yīng)立即進(jìn)行治療并盡早進(jìn)行排除ABO-HDN的相關(guān)檢測(cè)，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。在心肌酶的各項(xiàng)指標(biāo)中，ABO-HDN組的CK和α-HBD水平均高于陰性組，提示ABO-HDN患兒更易發(fā)生心肌受損。

綜上所述，HDN檢出率與患兒日齡和體重密切相關(guān)；盡早對(duì)可疑患兒進(jìn)行新生兒溶血檢測(cè)，可以有效地提高ABO-HDN患兒的檢出率；對(duì)于母親懷孕次數(shù)≥2次及O型血母親所生的非O型血的新生兒，應(yīng)做好ABO-HDN早期預(yù)防，減少ABO-HDN造成的影響，提高新生兒的生存質(zhì)量。最后，ABO-HDN患兒存在心肌酶譜(CK和α-HBD)改變，提示ABO-HDN患兒可能存在心肌受損，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，建議臨床將其與新生兒溶血三項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。