腹腔鏡全胃D2根治術對胃癌患者凝血功能及腸道屏障功能的影響

鄭曉東，吳 康，楊松煊△

1.陜西省安康市白河縣人民醫院普外科，陜西安康 785800；2.陜西省安康市中醫醫院普外科，陜西安康 725000

胃癌是源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國各種惡性腫瘤中發病率居首位，治療胃癌的主要方法為手術治療，并以開腹手術為主[1]。隨著醫療技術的不斷更新發展，有研究表明，腹腔鏡全胃D2根治術治療效果與開腹手術相當，而且具有術后恢復快、安全有效等優點[2]。但對于腹腔鏡全胃D2根治術，目前的研究還具有較多爭議，如對生理功能的影響及手術遠期效果等。腸道屏障功能就是腸道上皮避免致病性抗原以及對腸腔內物質進行分隔的功能。本課題組應用腹腔鏡全胃D2根治術對胃癌患者進行治療，觀察其對患者腸道屏障功能以及凝血功能情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取白河縣人民醫院2017年3月至2018年9月收治的采用常規開腹全胃D2根治術進行治療的胃癌患者27例作為對照組，選取同期該院收治的27例采用腹腔鏡全胃D2根治術治療的胃癌患者作為研究組。研究組：男19例、女8例，年齡(53.6±8.3)歲，體質量指數(BMI)為(22.93±1.91)kg/m2，腫瘤直徑為(34.40±14.36)mm，病灶位置分布：9例胃底、8例胃體、10例胃竇。對照組：男17例、女10例，年齡(56.60±8.9)歲，BMI為(23.04±1.96)kg/m2，腫瘤直徑為(32.52±12.92)nm，病灶位置分布：8例胃底、7例胃體、12例胃竇。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：患者年齡18～65歲；患者均自愿參與本研究。排除標準：身體狀況較差，存在手術禁忌證者；曾經進行過胃癌手術又復發者；手術前存在血流感染以及肺部感染等臟器感染者；手術前使用抗菌藥物時間超過1周者；患者存在嚴重精神障礙；中途退出治療者。本研究經過醫院倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1研究組 患者采取平臥位，常規置入Trocar，建立氣腹，實施麻醉，然后進行腹腔鏡全胃D2根治術。主要步驟如下：對腫瘤浸潤深度以及腫瘤位置進行探查，觀察是否有肝臟、大網膜、腹腔、盆腔等轉移，應用超聲刀對胃結腸韌帶進行分離，對第4sb組淋巴結進行清掃，將橫結腸系膜前葉進行向上剝離，沿胰頭表面以及胰腺下緣進行第14v組淋巴結進行清掃，同時將右動靜脈(胃網膜)裸化然后對第6組淋巴結進行清掃。對近端脾動脈，胃右、左血管以及肝總動脈進行解剖，然后對第7、8a、9、11P組淋巴結進行清掃。將肝胃韌帶從肝下緣部分離斷，對肝十二指腸韌帶進行解剖，對第3、5、12a組淋巴結進行清掃。將十二指腸游離到幽門下方3～5 cm。于患者上腹正中切4～6 cm切口，應用切口保護器對切口進行保護，把胃提出到切口外進行消化道吻合，將引流管常規放置后進行關腹。

1.2.2對照組 對胃下部淋巴結進行清掃和探查，操作同研究組，最后將脾動脈裸化，進行第10、11組淋巴結清掃，將胃短血管離斷，進行第2組淋巴結的清掃。劍下正中取6～8 cm的切口，應用荷包鉗將食管夾閉并離斷，將全胃取出，應用吻合器進行吻合，將引流管常規放置后進行關腹。

1.3觀察指標 觀察并比較兩組患者手術指標、凝血功能以及腸道屏障功能情況。記錄兩組的手術指標：首次排氣時間、清掃淋巴結數量、是否輸血、手術時間、手術出血量、切口長度[3]。分別于手術前后評估兩組患者凝血功能：凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-D)水平以及國際標準化比值(INR)[4]。分別于手術前以及手術后抽取兩組患者5 mL靜脈血進行離心處理，然后應用紫外線分管光度計以及活性比色法對患者二胺氧化酶(DAO)水平進行檢測[5]，用于腸道屏障功能的評估。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標對比 研究組比對照組首次排氣時間、手術時間更短、出血量更少并且切口長度更短(P<0.05)；兩組清掃淋巴結數量以及輸血情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標對比

2.2兩組患者DAO水平比較 兩組患者術前以及術后DAO水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者DAO水平對比

2.3兩組患者凝血功能對比 兩組患者術前凝血功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，研究組INR、PT、APTT水平低于對照組(P<0.05)，D-D以及FIB水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者凝血功能比較

3 討 論

目前對早期胃癌患者進行腹腔鏡手術已經被廣泛認可，但是對于進展期胃癌患者進行腹腔鏡手術的情況較為少見。后者主要存在以下問題：可能導致癌細胞擴散加速，淋巴結清掃不徹底，腫瘤切緣未達到陰性[6]。本研究顯示，研究組首次排氣時間、手術時間及切口長度均短于對照組，出血量少于對照組(P<0.05)；兩組患者清掃淋巴結數量以及輸血情況比較無明顯差異，證明應用腹腔鏡全胃D2根治術對處于進展期的胃癌患者進行治療的安全性比較高，與文獻[7]的報道相似。腹腔鏡手術過程中需要進行CO2氣腹的建立，有研究表明，建立氣腹會導致機械性壓迫，并且由于患者吸收了CO2也會造成酸中毒、高乳酸血癥或高碳酸血癥等，對患者腸道功能產生不良影響[8]。造成該影響的主要原因為低灌注、缺氧、炎性因子、高碳酸血癥等，導致腸道功能及腸道屏障受到損害。同時，已有研究表明，開腹手術會對患者的腸道屏障功能造成不良影響[9]。

DAO為細胞質內膜酶，當患者腸黏膜受到損害時會將DAO釋放到腸黏膜周圍血管以及細胞間，導致外周血中DAO水平上升。因此，腸黏膜是否完整與患者DAO水平有關，其能夠較為理想地反映出患者的腸黏膜功能和結構。有研究表明，DAO水平能夠作為血清標志物對患者腸損傷情況進行評估，同時能夠對患者的休克失血性程度進行評估[10]。本研究顯示，兩組患者術前以及術后DAO水平差異不明顯，證明腹腔鏡D2全胃根治術未增加對患者腸道屏障功能的損害，安全性較好。

腹腔鏡手術雖然對患者造成的創傷較小、炎性反應較輕，但是對凝血功能的影響較大[11]。APTT能夠反映內源性凝血途徑的狀況，例如：凝血因子活性升高以及血液中含有的促凝物質等情況。PT能夠反映外源性凝血途徑的狀況；FIB能夠反映患者纖溶功能。上述指標常用于檢測患者凝血功能且較為準確[12]。本研究顯示，兩組患者術前凝血功能無明顯差異；術后，研究組INR、PT、APTT水平低于對照組，D-D以及FIB水平高于對照組，證明術后研究組凝血功能優于對照組。

綜上所述，應用腹腔鏡全胃D2根治術對胃癌患者進行治療，效果較好，能夠使患者的凝血功能得到有效改善，并且未增加對患者腸道屏障功能的損害，值得推廣及應用。