原發性甲狀旁腺腺瘤致腎功能異常1例

滕秋萍 馮愛橋

甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）是源于甲狀旁腺主細胞的良性腫瘤，是甲狀旁腺功能亢進的主要原因，分為腎型、骨型（全身性骨痛和/或病理性骨折）及骨腎型，主要表現為腎或輸尿管結石、全身性骨痛或病理性骨折。歐美國家發病率高，我國發病率較低[1]。本研究報道1 例骨腎型PA，但以腎功能異常為主要表現，較為罕見。作者結合其診療過程進行討論，以供大家參考。

1 臨床資料

患者，男，40 歲。因“間斷低熱3月，發現腎功能異常1 周”入院。1 周前患者來我院體檢查血生化示：肌酐112μmol/L，遂就診于我院腎內科。既往史：有雙腎多發結石病史，2017年行手術治療；近半年右側大腿有疼痛病史。入院查體：甲狀腺無腫大，左右兩側可觸及質地適中約1cm×0.54cm 大小結節；入院后實驗室檢查：紅細胞2.75×1012/L；血紅蛋白85.00g/L ；尿白細胞55.00/μl↑；尿紅細胞66.00/μl↑；白細胞2+；隱血2+；紅細胞形態為均一性紅細胞；尿素8.7mmol/L↑；肌酐114.5μmol/L↑；鈣3.36mmol/L↑；磷0.70mmol/L；甲狀旁腺激素 1 675.00pg/ml；CT 檢查示：氣管右側、甲狀腺后方占位性病變；不除外甲狀旁腺腫瘤；雙腎多發結石；左側肱骨頭、雙側肋骨、右側肩胛骨、胸腰椎、骶椎、雙側髂骨、雙側髖臼前緣、雙側恥骨聯合、左側坐骨、左側股骨頭骨質破壞，結合病史考慮甲狀旁腺功能亢進所致，腎功能不全，骨質棕色瘤改變。甲狀旁腺ECT 示：右葉甲狀腺下極處可見放射性分布增濃灶，考慮甲狀旁腺腺瘤可能?？紤]診斷為甲狀旁腺腺瘤，后患者轉入甲狀腺乳腺外科行手術治療，術中冰凍切片提示甲狀旁腺腺瘤（見圖1）。手術切除甲狀旁腺腺瘤1月后復查血肌酐降至正常水平。

圖1 原發性甲狀旁腺腺瘤病理

2 討論

原發性甲狀旁腺功能亢進癥（Primary Hyperparathyroidism，PHPT）是內分泌功能紊亂所導致的一種常見疾病，血鈣升高為突出表現。隨著診療水平的提高，目前臨床醫師對PHPT 認識逐漸加深。西方國家的PHPT 以癥狀不明顯或無癥狀較為多見，我國PHPT 有明顯臨床癥狀者多見，近10年文獻報道經術后病理證實為PHPT 病例中，PA 的比例占71.17%～98.63%，PA 是PHPT 最常見的一種病理類型[1]。原發性甲狀旁腺病變可分為4 種病理類型：孤立性腺瘤（87%）、增生（9%）、多發性腺瘤（3%）、癌（1%）[2]。孤立性腺瘤與多發性腺瘤有時候難以區分，多發性腺瘤患者通常PTH 水平更高[3]。組織學上，甲狀旁腺腺瘤是由有功能的甲狀腺組織組成，主要由主細胞構成，也可能由其他細胞混合而成，本例患者病理以主細胞為主，多種細胞混合而成。

PHPT 主要分為無癥狀型和癥狀型兩大類。無癥狀型是指PTH 和血鈣輕度升高（血鈣升高小于正常高限的0.25mmol/L，PTH 小于正常范圍的兩倍），無臨床癥狀或僅有輕微癥狀[4]。腎結石、骨痛、腹部不適、乏力等為原發性PHPT 的典型臨床表現。姚曉愛等[1]通過對100 例PA 患者的統計發現：以骨骼系統、泌尿系統損害為臨床表現的比例分別為17%、12%，高鈣血癥、甲狀旁腺占位的比例分別為32%、16%，可見血鈣高仍是大多PA 患者的突出表現。本例患者既往雙腎結石病史，影像學資料提示全身多處骨質破壞，屬于骨腎型。但患者因腎功能異常就診，手術治療1月后血肌酐降至正常?；颊唠m有雙腎結石的病史，但無腎區叩痛、腎積水等表現，暫不考慮腎功能損害由腎結石所致。慢性腎功能衰竭的早期便有甲狀旁腺激素升高，且甲狀旁腺激素升高的水平與慢性腎功能衰竭的進程是一致的[5]，故此患者腎功能異常不能僅考慮是原發性腎臟病，應進一步排查腎臟以外疾病。此患者腎結石考慮由甲狀旁腺功能亢進所致，患者2年前發現腎結石，且行手術治療，忽略腎結石的病因，后導致腎功能損害，骨骼病變。

近年來，甲狀旁腺腺瘤發病者不斷增加，臨床上無癥狀及不典型患者較多見，基層醫院醫生對本病又缺乏認識，容易造成漏診、誤診。對于不明原因的腎結石、腎功能異常、高鈣血癥及病理性骨折患者，應常規排查甲狀旁腺功能，排除甲狀旁腺功能亢進，做到早發現早治療，避免后期腎臟及骨骼病變。