1例肝硬化腹水及黃疸的診治思考

宗亞力 陳 勇 徐如龍

1.南昌市第九醫(yī)院 (江西 南昌，330002) 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

筆者有幸?guī)煶兄嗅t(yī)肝病泰斗關(guān)幼波的弟子陳勇教授，現(xiàn)將1例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的8年診治經(jīng)過(guò)，根據(jù)中醫(yī)主要治法調(diào)整，按3個(gè)不同階段(腹水合并黃疸、腹水消退后殘留黃疸、殘留黃疸合并瘙癢)，分一診、二診、三診進(jìn)行介紹，旨在歸納肝硬化腹水及殘留黃疸的診治，分析總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者男，34歲，鋼鐵廠工人。因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性20年，乏力1年，再發(fā)并腹脹、尿黃1周于2011年3月21日入院。入院診斷：① 乙型肝炎肝硬化失代償期，并脾功能亢進(jìn)；② 慢性糜爛性胃竇炎；③ 慢性糜爛出血性賁門(mén)炎；④ 十二指腸球部潰瘍(活動(dòng)期)。入院后給予保肝、改善微循環(huán)、抗病毒、抑制胃酸、提升白細(xì)胞、利尿、降低門(mén)靜高壓、支持等治療。2011年4月11日予脾部分動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后行對(duì)癥止血及預(yù)防感染等治療。患者脾功能亢進(jìn)好轉(zhuǎn)，癥狀緩解，但仍存在少量腹水，于2011年5月15日出院。出院后繼續(xù)給予抗病毒、保肝、降低門(mén)脈脈壓、利尿等治療，血常規(guī)恢復(fù)如常，但仍存腹水及殘留黃疸，故轉(zhuǎn)診于中醫(yī)科。

2 中醫(yī)臨床診治思維過(guò)程

2011年5月23日 一診：面色晦暗，目睛微黃，腹大如囊，食后稍有腹脹，上腹不適，無(wú)發(fā)熱，稍渴喜溫飲，偶畏風(fēng)寒，四肢偏涼，下肢稍腫，尿量稍減，尿色赤黃，大便黃軟，解便黏滯不爽，舌淡紅，苔厚膩，脈沉弦細(xì)。肝功能：總膽紅素78.0 μmol/L，直接膽紅素33.5 μmol/L，間接膽紅素44.5 μmol/L。中醫(yī)診斷：鼓脹病，脾陽(yáng)虧虛，氣血不足，氣滯濕阻。治以健脾溫陽(yáng)益氣，理氣化濕利水。用藥如下：生黃芪60 g，黨參、澤蘭各20 g,白術(shù)15 g，茯苓皮、生苡仁、車(chē)前子、茵陳各30 g，豬苓、炒澤瀉、桂枝、防風(fēng)、滑石粉、大腹皮、防己、生牽牛子、烏藥各10 g，干姜、黑順片、木香各6 g。1劑/d，水煎2次，每次煎成150 ml混合后分2次服。

按：此階段為腹水合并黃疸,為肝硬化失代償期，中醫(yī)為鼓脹病，肝脾腎俱虛，三焦通調(diào)水道不利，氣、血、水互結(jié)為患。治療上以扶正為主，逐水為輔，扶正多以補(bǔ)氣養(yǎng)血為基本原則，氣足血行而水化[1]。脾氣虛弱，中焦氣機(jī)不暢，故食后腹脹；氣虛及陽(yáng)，脾陽(yáng)虧虛，故畏風(fēng)寒，四肢偏涼，喜溫飲；陽(yáng)不化津，故下肢浮腫；氣血虧虛，不得上榮頭面，氣虛血滯，故面色晦暗；氣虛血滯，水濕不化，氣、血、水互結(jié)，故腹大如囊；氣滯濕不化，故大便黏滯；苔厚膩為內(nèi)有水濕，脈沉弦細(xì)為氣血不足兼有氣滯之象。方藥中生黃芪補(bǔ)氣扶正以帥血行，能走皮膚之濕而消腫，并以黨參、白術(shù)、茯苓、苡仁、大腹皮等健脾運(yùn)濕；命門(mén)之火是三焦之氣運(yùn)行的原動(dòng)力，附子大辛大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，配干姜、桂枝加強(qiáng)其溫陽(yáng)化濕之力，溫命門(mén)以助三焦氣化，疏利三焦以行水；氣虛則血無(wú)以行，生黃芪、黨參、白術(shù)、干姜、黑順片、桂枝溫陽(yáng)益氣健脾調(diào)中，補(bǔ)氣養(yǎng)血，有助于提升白蛋白；血滯則氣機(jī)受阻，氣血不行則水濕難化，烏藥、木香、澤蘭行氣活血，可軟堅(jiān)改善微循環(huán)；豬苓、炒澤瀉、車(chē)前子、滑石粉、防己、生牽牛子利水祛濕，降低門(mén)脈壓；兼以防風(fēng)祛風(fēng)除濕，使?jié)駨谋矶猓灰痍惽鍩崂麧裢它S，除殘留濕熱。此方藥用意：臟腑三焦俱調(diào)，健中陽(yáng)助脾運(yùn)、溫腎陽(yáng)助氣化、調(diào)三焦助水行。

2011年8月12日二診：自覺(jué)肢涼及畏寒好轉(zhuǎn)，食納稍好，食后未感腹脹。現(xiàn)面色晦暗，目睛微黃，尿色赤黃，大便粘滯不爽，舌淡紅，苔膩稍黃，左脈關(guān)弦尺沉。 總膽紅素67.0μmol/L，直接膽紅素22.3μmol/L，間接膽紅素44.7μmol/L。病機(jī)為濕瘀化熱，治以解毒化濕、健脾和血。方藥如下：蒲公英、板藍(lán)根、茯苓、金錢(qián)草、淫羊藿各15 g，敗醬草、赤芍、小薊、白芍各30 g，酒黃芩、炒白術(shù)、豬苓、炒澤瀉、澤蘭、延胡索、滑石、仙矛各10 g。1劑/d，水煎2次，每次煎成150 ml，混合后分2次服。

按：此階段為腹水消退后仍有黃疸。經(jīng)一診溫陽(yáng)益氣處理后，陽(yáng)氣回復(fù)，故肢涼及畏寒好轉(zhuǎn)，脾陽(yáng)漸復(fù)，食納稍好，脾運(yùn)漸復(fù)，食后未感腹脹，左脈尺沉為仍有虛象；面色晦暗，左關(guān)脈弦，為久病仍有氣血不足，氣滯血瘀；目睛仍黃、尿色赤黃，大便黏滯不爽，苔膩稍黃，為仍有濕熱之象。“治黃需解毒，毒解黃易除”[2]，用蒲公英、板藍(lán)根、敗醬草、酒黃芩、金錢(qián)草清熱解毒祛濕，去除化熱之象；“治黃必活血，血活黃易卻”，用赤芍、小薊、澤蘭、延胡索、白芍活血涼血和血，血活氣行助化濕；“治黃要化痰，痰化黃易散”，脾為生痰之源，脾主運(yùn)化，又易被濕所困，治痰實(shí)為治脾，用炒白術(shù)、茯苓、豬苓、炒澤瀉、滑石健脾利濕，脾健濕自除；淫羊藿、仙矛溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)使脾運(yùn)逐健以助化濕，且反佐以防苦寒傷陽(yáng)。

2012年4月12日三診：上方調(diào)整服藥后，大便黃軟，未覺(jué)肢涼及畏寒，未感腹脹，食納好，未訴口干，頭面瘙癢及易生疙瘩，陰囊潮濕，面色有華，目睛微黃，尿色赤黃，舌淡紅，苔薄黃膩，左寸浮關(guān)弦。濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱上蒸頭面。治以活血化瘀、祛風(fēng)除濕解毒。苦參、荊芥、防風(fēng)、丹皮、酒黃芩、酒大黃、僵蠶、莪術(shù)、川牛膝各10 g，連翹、蒲公英、茵陳各15 g，姜黃、蟬蛻各6 g，丹參20 g，赤芍30 g。1劑/d，水煎2次，每次煎成150 ml分2次服。

按：此階段為殘留黃疸合并瘙癢。經(jīng)二診繼續(xù)補(bǔ)腎健脾處理后，脾運(yùn)得健，故未覺(jué)肢涼及畏寒，中焦氣機(jī)通暢，食納良好，未覺(jué)腹脹；正氣漸復(fù)，氣血調(diào)和，故面色有華；4月為春夏之季，陽(yáng)氣漸復(fù)，濕邪易隨陽(yáng)上升，化熱上浮于頭面，故頭面瘙癢、易生疙瘩，左脈寸浮為濕欲從表解之象；陰囊潮濕為肝經(jīng)亦有濕熱。頭面瘙癢，易生疙瘩，風(fēng)能勝濕，祛除誘發(fā)肝病黃疸的誘因，瘙癢自消[3]，故使用苦參、荊芥、防風(fēng)、連翹、蒲公英、酒黃芩、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)除濕解毒，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駸釓谋矶猓挥镁拼簏S、川牛膝、姜黃、丹皮、莪術(shù)、丹參、赤芍涼血活血，血行風(fēng)自滅；兼以茵陳清熱利濕退黃，解肝經(jīng)濕熱。上藥合用活血祛風(fēng)除濕解毒。

患者8年來(lái)每月復(fù)診，經(jīng)以上3個(gè)階段治療后，面色有華，精神狀態(tài)及食納良好，生活如常，照常上班，多次復(fù)查肝功能無(wú)明顯異常，未有腹水。

3 中醫(yī)診療體會(huì)

肝硬化腹水及殘留黃疸是臨床治療疑難點(diǎn)，由此醫(yī)案可見(jiàn)在腹水階段采用溫陽(yáng)益氣活血利水[1]，黃疸反復(fù)難退階段采用關(guān)幼波“治黃三法”[2]，合并瘙癢時(shí)采用活血祛風(fēng)解毒，結(jié)合此醫(yī)案有如下幾點(diǎn)思考。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“氣血不和，百病乃變化而生”；此案在一診(腹水合并黃疸階段)遵循氣血辨證，溫陽(yáng)益氣活血利水為主法，調(diào)和氣血；正如“審證必求因，當(dāng)在氣血尋；辨證明病機(jī)，氣血為主題；治病必治本，氣血要遵循”[4]。《臨證指南醫(yī)案》強(qiáng)調(diào)“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”，肝喜滋柔宜養(yǎng)，宜補(bǔ)肝體助肝用，在腹水患者中多有正虛，重視“和”法，調(diào)和氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和肝脾。

風(fēng)藥味薄氣輕，辛散而升發(fā)，靈動(dòng)而善行，具有行氣、活血、升陽(yáng)、助補(bǔ)、解郁、制亢之用，順應(yīng)肝之生理，制約肝之病理，能對(duì)肝臟發(fā)揮調(diào)理之用，具有柔肝、養(yǎng)肝、平肝、散肝、瀉肝、補(bǔ)肝之效[5]。針對(duì)黃疸的病因病機(jī)，在辨證組方中，適當(dāng)加入風(fēng)藥，能取得較好療效，可起發(fā)散透邪、燥濕化痰、疏肝解郁、活血化瘀之功用[6]。風(fēng)通于肝，祛風(fēng)除濕解表，祛風(fēng)法也同和血、解毒、健脾法共為治療黃疸的基本法則。此案患者經(jīng)溫陽(yáng)益氣活血利水處理后，腹水消退，但黃疸無(wú)明顯變化，經(jīng)活血解毒、健脾化痰處理，黃疸稍降，患者正氣漸復(fù)，濕邪漸化，且春夏之季，陽(yáng)氣漸復(fù)，陽(yáng)氣蒸騰濕邪上達(dá)頭面及軀表，此時(shí)因勢(shì)利導(dǎo)，由表透達(dá)濕邪。如表1所示，從2012年4月起加用部分風(fēng)藥(祛風(fēng)解表)后，黃疸指標(biāo)多次達(dá)正常，可見(jiàn)風(fēng)藥對(duì)黃疸治療有作用[3]。

表1 中醫(yī)診治階段患者膽紅素變化比較 ( μmol/L)

腎脾兩臟先后天互助，臨床中常補(bǔ)先天命門(mén)以助補(bǔ)后天脾陽(yáng)及脾氣，肝硬化腹水與肝脾腎密切相關(guān)，三焦為氣血水濕運(yùn)行通路，中焦為其斡旋之樞紐；此案腹水階段有健脾行氣利水之意，正如“調(diào)理脾腎肝，中州要當(dāng)先”[7]。肝臟的各種生理功能，無(wú)論是生發(fā)、疏泄、運(yùn)動(dòng)都和氣血密切相關(guān)。生理病理上脾與氣血的關(guān)系也甚為密切，一切氣血不足之證的施治均離不開(kāi)調(diào)理脾臟，以益其化源。正如《醫(yī)林繩墨》曰：“脾胃一虛，則臟腑無(wú)所稟賦，百脈無(wú)所交通，氣血無(wú)所榮養(yǎng)，而為諸病。”脾易受濕擾，脾氣虛多可導(dǎo)致濕邪困阻。濕邪易阻氣機(jī)，肝失疏泄，影響脾胃升降出入功能[8]，相互聯(lián)系可致肝脾同病。故“小病調(diào)氣血，大病燮陰陽(yáng)，總以脾胃為旨?xì)w”，調(diào)理氣血陰陽(yáng)，均需從調(diào)理脾胃入手，不無(wú)道理。以脾胃中州為先，在一診及二診階段均有體現(xiàn)，調(diào)理脾腎肝的氣血陰陽(yáng)，濕、毒、痰、虛、瘀均顧，腹水及黃疸則漸消。