不同等級高血壓水平對TKA圍手術期出血的影響

劉子歌，楊超，宋國瑞，張晨，李燕，劉洋，陳德勝

(1.寧夏醫科大學臨床醫學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學基礎醫學院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，寧夏 銀川 750004；4.寧夏醫科大學總醫院骨一科，寧夏 銀川 750004)

目前，人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期骨關節炎最常用的治療方法，可以有效解除膝關節疼痛、矯正關節畸形、恢復患肢功能，從而提高患者生活質量[1]。由于行TKA的多為老年患者，手術創傷較大，骨損傷較嚴重，手術時間較長，因此圍手術期出血量多，通常可達1 500～2 000 mL。據報道TKA術后輸血率為20%[2]。異體輸血帶來巨大經濟負擔，還可能導致輸血反應、感染甚至艾滋病病毒和肝炎病毒傳播等，具有很大風險。因此，減少TKA圍手術期的血液丟失從而降低輸血風險非常重要，尤其對于合并有高血壓病的患者。本研究選取我院2017年1月至2019年6月收治的初次接受單側TKA的高血壓患者130例進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)保守治療無效的行初次TKA的患者；(2)膝關節骨關節炎Kellgren-Lawrance分級達到Ⅲ級或以上；(3)高血壓組患者為既往有高血壓病史，或入院時被確診為高血壓；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)診斷為類風濕性關節炎及由創傷、感染等原因所致的膝關節炎；(2)行雙側膝關節置換術及膝關節置換術后進行翻修的患者；(3)在術前服用過抗凝藥物；(4)合并凝血功能障礙、糖尿病等其他內科疾病；(5)24 h內補液量超過2 000 mL。

共納入130例患者，本研究按照我國最新高血壓防治指南[3]中的標準對患者進行診斷和分級，其中Ⅲ級高血壓組51例，男12例，女39例；年齡56～77歲，平均(65.14±6.10)歲。Ⅱ級高血壓組30例，男6例，女24例；年齡56～79歲，平均(65.93±5.40)歲。Ⅰ級高血壓組19例，男8例，女11例；年齡53～79歲，平均(67.63±6.91)歲。血壓正常組30例，男10例，女20例；年齡50～79歲，平均(63.67±5.23)歲。所有患者均為單膝TKA，其中左膝52例，右膝78例。患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 四組患者臨床一般資料比較

1.2 手術情況 患者術前血壓控制參考《圍手術期高血壓管理專家共識》[4]，年齡≥60歲的患者圍手術期血壓控制在<150/90 mm Hg，年齡<60歲控制在<140/90 mm Hg；糖尿病和慢性腎病患者控制在<140/90 mm Hg。各組患者手術均由同一組醫師完成，所用假體材料均由同一公司生產。采用全身麻醉，手術切皮前15 mg/kg氨甲環酸加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，以患者在術前站立位全長X線片來確定截骨量，取膝前正中入路，術中使用止血帶壓力均為260 mm Hg，安裝假體后放置引流管，松解止血帶，使用氨甲環酸1 g浸泡紗布填塞關節腔充分止血，術后彈力繃帶加壓包扎，引流管夾閉2 h后打開引流。術后1 d拔除術區引流管，并指導患者行患肢屈伸功能鍛煉，適時下地活動。高血壓組術后繼續服用降壓藥物治療。

1.3 觀察指標 記錄患者圍手術期血壓、術前和術后1周內的最低血紅蛋白值(hemoglobin，Hb)及紅細胞壓積值(hematocrit，Hct)、術中和術后輸血量、術后引流量等。

1.4 計算公式 本研究采用Nadler方程計算患者總血容量，Gross計算失血量，總血容量計算公式：(1)k1×h3+k2×m+k3(其中h為身高，單位為m，m為體重，單位為kg)。其中男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(2)丟失的紅細胞容量=患者血容量×(術前紅細胞壓積—術后1周內最低紅細胞壓積)；術后總失血量=丟失的紅細胞容量/術前紅細胞壓積；圍術期總失血量=術后總失血量+異體輸血量；隱性失血量=圍手術期總失血量—顯性失血量，顯性失血量=術中引流瓶引流量—術中沖洗生理鹽水量+術中紗布增加的凈重量/血密度+術后引流袋中引流量，失血量單位為毫升(mL)。(3)輸血患者輸入1U紅細胞懸液等于200 mL的標準紅細胞容量。

2 結 果

正常組有1例輸血，高血壓組有5例輸血(Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級2例)。手術時間(61.24±9.77)min。高血壓組圍手術期顯性出血量、總出血量明顯高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。正常組和高血壓組男性女性的各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。按照高血壓等級分組比較，血壓正常組和Ⅰ級高血壓組的失血量明顯少于Ⅱ級和Ⅲ級高血壓組，差異有統計學意義(P<0.05)；各組的顯性失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅰ級高血壓組的隱性失血量明顯少于Ⅱ級和Ⅲ級高血壓組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表2 正常組與高血壓組的出血量比較

表3 圍手術期不同性別出血量比較

表4 正常組與不同等級高血壓組圍手術期出血情況比較

3 討 論

盡管21世紀手術和麻醉技術都在不斷進步，但全關節置換術中的失血量仍然很大，血管作為高血壓病的主要靶器官，其結構和功能方面均有改變，主要包括內皮細胞損傷、血管壁增厚硬化、血管壁腔比增高和小動脈稀少等[5]。行TKA的往往為老年患者，多合并有高血壓病，血管結構和功能多已發生不可逆的轉變，大大增加了患者圍手術期的出血量。另外術后常規給予低分子肝素抗凝治療，致使TKA圍手術期失血量較大，故減少高血壓患者圍手術期的出血量顯得格外重要[6]。

目前對TKA圍手術期出血量相關危險因素主要有年齡、身體質量指數、止血帶的使用時間、抗凝藥物的使用與術前合并癥等[7]。本研究顯示，高血壓會顯著增加患者圍手術期出血量(包括顯性失血和隱性失血)。美國的一項對全膝關節置換術中失血因素的前瞻性分析中提到，在關節置換患者中高血壓是僅次于貧血的第二大術前合并癥，且對圍手術期出血量有顯著影響[8]。我們認為原因主要有：(1)高血壓會損害血管內皮細胞，血管結構和功能也會相應發生變化，高血壓患者的凝血酶譜改變，整體凝血功能下降；(2)圍手術期患者自身的血壓較高，相應的血管靜水壓力增加，導致血漿成分長期漏出；(3)術中止血帶的應用以及術后患者康復訓練帶來疼痛，造成局部小血管進一步受到刺激，加重失血。這些因素都對高血壓患者的血管有一定程度損害加重作用。

目前關于性別對TKA圍手術期失血的影響觀點并不統一。有研究得出男性患者的失血量多于女性，可能是男性手術骨創面大造成術中失血增多，而雌激素對小血管有一定保護作用[9]。但往往女性受術后傷口疼痛的影響較大，痛閾值比男性更低[10]，導致炎癥因子增多，更容易造成圍手術期軟組織的出血。李征等[11]研究了不同性別之間的循環血量差異，發現隱性失血量占循環血量中的男女比例差異無統計學意義(P=0.370)，因此不便于對患者的隱性失血量進行性別分析。本研究數據發現TKA圍手術期失血與性別沒有關系。

本研究對患者進行血壓分級兩兩比較，發現在總失血量上高血壓Ⅱ級和Ⅲ級明顯多于Ⅰ級和血壓正常組，可以認為更高的血壓對血管造成對應的損害。有研究證明，高血壓患者收縮壓每升高20 mm Hg、舒張壓每升高10 mm Hg，發生心臟病、腦卒中的意外風險相比其他患者提升1倍[12]。收縮壓大于140 mm Hg的高血壓患者術中死亡率和各種術后并發癥的概率有顯著提升[13]。現在關節置換術中圍手術期的隱性失血越來越受到關注，主要包括組織中的失血、關節中殘留的血液、術中溶血、血腫形成和假體周圍出血引起失血。其中關節置換術中圍手術期的失血有60%以上的出血量為隱性出血量[14]。本研究中四組患者的顯性失血量并沒有明顯差別，而隱性失血量高血壓Ⅱ級和Ⅲ級明顯多于Ⅰ級和血壓正常組。隨著現在手術與麻醉技術的成熟，TKA的術中失血量(顯性失血量)已經大大降低，但隱性失血量依然較大。主要原因可能有以下幾個方面：(1)更高等級的血壓水平分別會對動脈彈性、管壁厚度、管腔狹窄造成一系列的負面影響。(2)隨著血壓的增高，血管條件相應變差，進一步加重使用止血帶時缺血再灌注導致的內皮損傷。(3)大量的隱性失血會導致患者貧血，貧血刺激人體的交感神經興奮，加速患者的心率，進一步增加心臟負荷。(4)長期血壓升高與波動，導致的動脈血管壁透明質變性，血管硬化以及纖維素樣壞死，術后紅細胞滲出加劇。但是在臨床工作中，對老年高血壓病患者行TKA時不能一味強調通過降低血壓來減少圍手術期出血量。首先高血壓的患者血管條件比較差，自身小動脈玻璃樣變、血管內皮細胞受損較嚴重，加之粥樣斑塊的形成，很容易造成附壁血栓的形成[15]；另外，患者的血液在圍手術期處于高凝狀態，因此在此過程中血壓過度降低，會造成患者心肌梗塞和腦梗塞等嚴重并發癥。

綜上所述，本研究發現高血壓能夠明顯增加圍手術期患者的出血量，對于Ⅱ級、Ⅲ級高血壓病患者，應該更重視圍手術期的血壓控制來減少出血，而合并有Ⅰ級高血壓病患者的圍手術期出血量與血壓正常組的差異無統計學意義。但本次研究是回顧性研究，且病例數偏少；在后續研究中，我們會嘗試增加樣本量，并進行前瞻性研究以進一步提高準確性。