經皮螺釘內固定治療骶骨骨折的個性化方案及應用

賈衛斗，常利民，陳同林，白洪濤，李曉波，肖穎，王碩磊

(北京朝陽急診搶救中心骨科，北京 100122)

骶骨骨折和骶髂關節脫位多為不穩定性骨折[1]。骶骨結構較復雜，而且存在解剖學變異，另外骶骨骨折及骶髂關節脫位機制也不同，所以均具有個性化特點。目前治療通常采用切開復位內固定，但該手術方法具有創傷大、容易損傷血管神經及易感染等特點。近年來，微創手術逐漸用于骶骨骨折和骶髂關節脫位的治療。經皮微創加壓螺釘內固定術，由于其固定可靠、創傷小[2-5]，內置物少、安全有效，已被多數學者認可[6]。同時，由于機器人輔助經皮螺釘內固定治療骨盆和髖臼骨折[7]價格昂貴，故臨床采用影像透視下徒手置釘方法，但缺點是放射線接觸時間長。為減少放射線暴露時間并提高徒手置釘準確率，我院利用骶骨CT冠狀位、矢狀位、橫斷位資料，對97例骶骨骨折、骶髂關節脫位患者進行個性化測量，并根據測量結果實施手術，共置入螺釘165枚，置釘優良率97.58%，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2013年12月至2018年10月的骶骨骨折、骶髂關節脫位97例患者資料，其中男60例，女37例；年齡18～76歲，平均(40.43±4.59)歲。骶骨骨折按Denis分類法[8]分類，Ⅰ區骨折34例，Ⅱ區骨折43例，Ⅲ區骨折4例；骶髂關節脫位16例。

1.2 術前影像學測量 入院后經2～7 d股骨髁上牽引，骨折復位或大部分復位后實施手術。術前常規攝骨盆正位、側位、入口位、出口位，髂骨斜位、閉孔斜位X線片了解骨折類型及骨盆變異情況。對骶骨行CT薄層掃描，在冠狀位、矢狀位、橫斷位的影像上測量相關數據。每例患者由2名主治醫師測量并取平均值(見表1～2)。

表1 S1、S2骶前孔測量結果

表2 S1骶前孔與S1椎體上緣及S2骶前孔間距測量結果

1.3 治療方法 入院后行股骨髁上牽引。術前反復清潔灌腸，留置導尿管。所有患者在傷后2～7 d內進行手術。先對S1椎體進行側位透視，使坐骨棘和兩側坐骨大小切跡重疊呈一弧線，S1椎體后緣和第1骶孔及上述弧線圍成中間區域，以導針尖端定位于中間區域，做一約6.0 mm長的皮膚切口，用導針抵住髂骨外板的皮質，使導針和射線平行。將導針穿過三層骨皮質，進針30～40 mm。確認S1椎體為中心透視骨盆入、出口位后繼續進針，直至S1椎體中間或對側骶前孔，置入直徑6.5～7.3 mm的空心釘。S2椎體骶髂螺釘內固定術準備與上述步驟一致。患者側位時可觀察到S2椎體前、后緣及上、下骶孔中心點。進針后再以S2椎體為中心透視骨盆出口位和入口位像。以空心鉆鉆孔后，置入直徑為6.5～7.3 mm的空心釘，空心釘以超過中線為好。術后觀察雙下肢感覺、運動情況，腹腔、盆腔有無異常。術后第2～3天可坐起，6～8周后扶助行器行走，3個月后可完全負重。

1.4 評價標準 采用Matta[9]影像學標準評定骨折復位質量，術后骨折移位小于4 mm為優；4～10 mm為良；10～20 mm為可；大于20 mm為差。采用CT分級標準[7]評價螺釘位置，優：螺釘完全在通道內；良：螺釘部分接觸皮質骨但無穿出；差：螺釘穿出皮質骨或進入關節內。采用Majeed[10]骨盆功能評分系統評定骨盆功能，該評分從疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性交(4分)、站(總36分，包括輔助行走12分，步態12分，步行距離12分)等方面進行評價，滿分為100分，其中85～100分為優，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。

2 結 果

所有研究對象螺釘切口均在6.0～10.0 mm之間；平均手術時間(21.4±3.8)min；平均術中出血量為(21.6±4.2)mL。97例患者隨訪時間6～36個月，骨折均愈合，愈合時間為2～3個月。采用Matta[9]影像學標準評定骨折復位質量，其中優93例，良3例，差1例。共置入螺釘165枚，其中S1置釘95枚，S2置釘70枚。采用CT分級標準[7]評價螺釘位置，置釘優良率為97.58%。其中1例患者螺釘突出對側骶骨Ⅰ區骨皮質，危及骶前血管及神經，術后2 h取出。1例患者螺釘突入椎管，患者訴足底麻木，術后3 h取出，恢復正常。術前8例骶神經損傷患者，術后2～6個月全部恢復正常。采用改良Majeed[10]骨盆功能評分系統評定骨盆功能，其中優92例，良4例，差1例。患者術后無切口感染及神經、血管和盆腔臟器損傷。

典型病例為一36歲男性患者，主因交通傷入院，診斷為：骨盆骨折TileB型(左側骶髂關節脫位，恥骨聯合分離)。行經皮S1、S2骶髂螺釘+內置外固定架+恥骨聯合螺釘固定術治療，術后療效滿意(見圖1～7)。

圖1 術前骨盆正位X線片示左側骶髂關節脫位，恥骨聯合分離 圖2 術后骨盆正位X線片示左側骶髂關節、恥骨聯合均解剖復位 圖3 術后CT冠狀位片示左側S1、S2骶髂螺釘位置良好 圖4 術后CT矢狀位片示左側S1、S2骶髂螺釘位置良好

圖5 術后CT橫斷位片示S2骶髂螺釘及內置外架位置良好 圖6 術后CT橫斷位片示S1骶髂螺釘位置良好 圖7 術后CT冠位片示恥骨聯合螺釘位置良好

3 討 論

臨床上骶骨骨折常伴有神經損傷，因而骶骨骨折治療與移位程度、骨盆環穩定和神經損傷具有相關性。如果骶髂關節復位不佳可引起患者骶骨周圍痛、骨盆關節痛或骨盆帶痛和骶髂關節炎等[11-12]。常規切開復位內固定手術治療骶骨骨折和骶髂關節脫位，易引起血管神經損傷及術后感染等并發癥。而內固定治療具有明顯優點，可減少步態異常和晚期疼痛[13-15]。經皮骶髂關節螺釘內固定手術是治療骶骨骨折及骶髂關節脫位常規方法。趙春鵬等[7]報道，機器人輔助經皮螺釘內固定治療髖臼和骨盆骨折患者，治療效果良好，但費用較高。也有研究[16]報道，經S1椎弓根截面投影置釘可治療骶骨骨折及骶髂關節脫位，但可靠性較差。

3.1 骶骨骨折手術個性化設計方案 骶骨翼傾斜皮質是“安全區”前界[17]，骶髂螺絲釘可進入S1椎體，安全區后緣是S1神經根孔。筆者術前對骶骨進行CT薄層掃描，利用CT冠狀位、矢狀位和橫斷位掃描，進行較為精確的個體測量。判斷S1變異有兩項指標：(1)CT矢狀位掃描時，應使坐骨棘、髖臼、骶骨翼前方斜坡和雙側坐骨大小切跡重疊，從骶骨岬向骶骨后下角做一連線，骶骨翼前方斜坡應位于此連線前上1/3位置；(2)CT冠狀位測量，S1骶前孔上緣與S1椎體上緣前部、中部、后部間距小于8.0 mm，均提示S1變異，不宜采用水平經S1行骶髂螺釘內固定方法。在本組病例中發現了S1變異28例，采用了S1椎弓根截面投影置釘[16]。骶前孔前后均呈喇叭口，S1、S2骶前孔之間距離稱為孔間距離。在S2椎體骶髂螺釘內固定術中，如果S2椎體前后徑<7.0 mm或孔間距離高度<7.0 mm，不宜應用經S2置骶髂螺釘內固定方法。如必須經S2固定，要采用2.0 mm長柄刮匙代替導針，而且置釘時螺釘要靠S2骶前孔上緣。螺釘不靠S2椎體前緣，而是靠S2椎體后緣，可避免骶前血管損傷。本研究中經皮螺釘內固定治療骶骨骨折個性化方案收到良好治療效果，置釘優良率為97.58%。

3.2 經皮微創加壓螺釘內固定的注意事項 (1)采用CT三維重建掃描骨盆薄層；(2)術前根據患者影像學檢測制訂安全可靠的螺釘通道；(3)術前清潔灌腸；(4)患者手術時采用俯臥位；(5)骶骨Ⅱ區骨折盡量不加壓；(6)術中掃描入口位和出口位時，球管向頭和尾端傾斜角度為40°～45°；(7)S1和S2置釘時，盡量靠骶前孔上緣，不貼近下緣。(8)骶骨骨折合并其他部位骨折時應首先處理骶骨骨折；(9)骶髂關節分離伴恥骨聯合分離時，應首先處理恥骨聯合。筆者研究發現單側或雙側骶髂三角固定，可解決骶骨向上移位及固定不可靠等問題；(10)對于難以復位患者，如傷后超過2周而且經牽引大于7 d仍不能復位，要謹慎選擇治療方案；嚴重骨質疏松以及合并同側髂骨新月骨折患者為手術禁忌。缺點：(1)當不完全復位時可能損傷神經或血管[18-20]；(2)骶骨骨折有缺損時，固定難以奏效；(3)不熟練時，術中放射線暴露時間長。

經皮微創加壓螺釘內固定治療骶骨骨折是一種固定可靠、手術創傷小、合并癥少的方法，但對進針定位要求更高、更準確，對術者要求較高，應充分評估骶骨骨折類型，精確測量各個數據，做到個性化治療，可以收到良好效果。