Masquelet技術治療下肢長骨骨缺損的肢體功能障礙分析

紀振鋼，周大鵬，韓天宇，趙勇，劉兵，薛海鵬，解冰，張昊，宋夏楠

(北部戰區總醫院骨科，遼寧 沈陽 110016)

在骨科領域，骨缺損由多種疾病引起，如骨感染、骨不連、開放性骨折、骨腫瘤瘤段切除術后等。如果骨缺損為超過4～5 cm的大段骨缺損，無論是否伴有軟組織缺損，治療難度都明顯增加。法國醫師Masquelet等[1]2000年報告了采用誘導膜技術治療長骨骨缺損，由于其技術簡單，特別適合于大段骨缺損、骨缺損伴嚴重感染及骨腫瘤術后骨缺損患者，并成為該領域一個新的研究熱點。Masquelet技術也成為帶血管蒂骨移植和Ilizarov技術之外治療骨缺損的又一利器。Masquelet技術是指I期骨缺損處在體內通過骨水泥占位器誘導形成自體膜結構后，Ⅱ期采用自體松質骨移植，從而治療大范圍骨缺損的技術[2]。筆者采用回顧性病例系列研究分析2012年1月至2019年3月我院收治的52例下肢長骨骨缺損患者臨床資料，比較Masquelet技術在長骨骨干與干骺端骨缺損的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)不同原因造成的長骨骨缺損；(2)骨感染；(3)合并軟組織缺損，可行植皮或皮瓣轉移覆蓋。排除標準：(1)合并免疫系統疾病；(2)心臟病、糖尿病、腦血管疾病等嚴重合并癥；(3)懷孕或不能配合；(4)病例資料不完整。共納入長骨骨缺損患者52例，其中男43例，女9例；年齡15～73歲，平均(36.7±4.5)歲。原始受傷原因：交通傷28例，重物砸傷4例，摔傷11例，高處墜落傷2例，軍事訓練傷3例，骨腫瘤3例，骨髓炎1例。脛骨28例，股骨22例，腓骨2例。入院時骨缺損原因：開放傷后骨缺損18例，骨髓炎27例，骨不連4例，骨腫瘤2例，骨折1例。術前行血常規、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、X線片、CT等檢查。對于開放性骨折及慢性骨髓炎伴竇道形成者，取分泌物做細菌培養，明確細菌種類及敏感抗生素，給予全身應用抗生素治療。對于有軟組織缺損的患者，行清創、封閉負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術治療，肉芽組織新鮮后行植皮或皮瓣轉移手術。本研究獲北部戰區總醫院醫學倫理委員會批準[研倫審第(2017)22號]。

1.2 治療方法 誘導膜技術分兩階段進行。第一階段首先進行壞死骨與軟組織的徹底清創，直至新鮮出血，骨缺損處使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥填充，保持骨缺損局部抗生素骨水泥占位器表面光滑，骨水泥應超過正常骨質遠近端2 cm以上，使用外固定架或內固定物臨時穩定肢體。對于有軟組織缺損的患者，行清創、VSD技術治療，肉芽組織新鮮且細菌培養陰性后行骨水泥占位，再行植皮或皮瓣轉移手術。6～8周后進行二次手術。誘導膜應該仔細切開，徹底取出骨水泥占位器，缺損腔內填充自體髂骨松質骨粒，仔細閉合誘導膜，并使用最終的內固定物維持肢體穩定。

1.3 術后處理 術前感染患者術后使用敏感抗生素至傷后6周。無菌手術拔出引流管時停用抗生素。動態監測血D-二聚體變化，臥床患者抗凝至術后5周。鼓勵下肢手術患者早期進行踝關節及膝關節功能鍛煉，預防肌肉萎縮。預防長期臥床造成的深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡、尿路感染等并發癥。

1.4 觀察和評價指標 術中、術后記錄骨缺損范圍、手術次數、兩階段手術間隔時間及并發癥情況。出院后1、2、3、6、9、12個月復查正、側位X線片，并定期復查血常規、CRP、PCT、ESR。隨訪期間記錄骨缺損愈合時間、功能恢復情況及完全負重時間。采用Paley骨折愈合評分標準[3]進行評價。治愈標準：全身及局部癥狀消失，體征檢查陰性，X線檢查提示骨連續性及完整性良好，負重行走后無反復發作。

2 結 果

52例隨訪12～92個月，平均(41.9±6.7)個月。骨缺損長度2～19 cm，平均(6.5±0.3)cm。植骨間隔37～240 d，平均(77.73±5.2)d。47例骨性愈合，Ⅰ期骨折愈合率92.3%，愈合時間3～20個月，平均(6.8±0.7)個月。下肢功能采用Paley骨折愈合評分標準進行評價，優31例(59.6%)，良9例(17.3%)，可7例(13.5%)，差5例(9.6%)，優良率76.9%。患者末次隨訪復查白細胞計數、CRP、PCT、ESR均恢復正常，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 52例下肢長骨缺損患者術前術后炎癥指標比較

并發癥：1例骨折愈合取出內固定后再次出現骨髓炎復發，仍在治療中。1例淺部感染，通過換藥方式獲得痊愈。1例植骨后感染再次復發，經清創后再次誘導膜、植骨后愈合。2例出現植骨區骨重塑欠佳。2例植骨感染復發行截肢術。2例患者植骨后再次出現深部感染，無法恢復正常活動，需要助行器輔助行走。3例活動后膝關節輕微疼痛，1例出現輕微下蹲痛，7例膝關節活動度為0°～45°，3例膝關節活動度為0°～90°，1例行踝關節融合，2例踝關節輕度屈伸受限。

典型病例為一23歲男性患者，因交通事故導致右脛腓骨骨折于當地醫院行切開復位、人工骨植骨、髓內釘內固定術，術后右脛骨干骨折部位出現感染伴膿腫形成，術后6個月轉至我院。入院后行清創、原內固定物取出、抗生素骨水泥涂層髓內釘內固定術。二次術后8周行清創、抗生素骨水泥取出、取自體髂骨植骨術，術后骨折愈合良好，植骨后40個月取出內固定物(見圖1～8)。

圖1 傷后X線片示右脛腓骨粉碎性骨折 圖2 術后X線片示骨折對位對線良好，內固定物可靠

圖3 入我院時患肢大體照 圖4 更換脛骨髓內釘，骨缺損處行抗生素骨水泥占位

圖5 二次術后8周后行植骨手術 圖6 術后40個月右側踝關節屈伸略受限

圖7 術后40個月X線片示內固定位置良好，骨缺損愈合良好 圖8 內固定取出后X線片示骨質愈合良好

3 討 論

高能量損傷所致的嚴重開放性粉碎性骨折的骨丟失、骨折術后感染及骨髓炎造成的大塊死骨切除、骨腫瘤瘤段切除后均可造成骨缺損。有學者根據臨床經驗，將缺損范圍超過骨直徑50%或長度超過2 cm以上的骨質缺損稱為大段骨缺損[4]。超過4～5 cm的大段骨缺損，無論是否伴有軟組織缺損，治療難度明顯增加[5]。研究顯示大段骨缺損占所有住院骨折患者發病率的0.4%[6-7]。目前常用的治療方法包括帶血管蒂腓骨移植、自體骨或異體骨移植、骨搬運或Masquelet技術[8-9]。Masquelet等[10]指出，誘導膜技術兩階段理想間隔時間為4～8周，治療周期整個過程需要組織切片進行微生物檢查，明確是否存在感染。感染復發病例需要對膜及周圍軟組織徹底清創，重回第一階段手術。植骨采用自體松質骨植骨或擴髓-灌洗-吸引裝置取骨(reamer-irrigator-aspirator，RIA)，未來會發展為具有骨傳導、骨誘導及成骨的材料植骨。缺損的骨愈合不依賴于骨缺損的長度。Wen等[11]回顧性分析了317例創傷后長骨骨缺損的病例，分為游離腓骨組、骨搬運組、誘導膜組，各組并發癥分別為22.6%、25.8%，26.6%，差異無統計學意義。Masquelet等[1]報告35例患者中31例獲得骨性愈合，平均負重時間為8.5個月，骨缺損最長為25 cm。Taylor等[12]回顧分析了69例患者(脛骨35例，股骨16例，其他骨缺損18例)使用誘導膜技術治療骨缺損。在平均3次手術后獲得82.6%骨折愈合率。Walker等[13]報告9例前臂骨缺損患者使用Masquelet技術治療，5例患者為急性開放性骨折所致，4例為骨折不愈合所致(1例為萎縮性骨不連，3例為感染性不愈合)，平均骨缺損長度為4.7 cm。8例采用RIA股骨植骨，1例取自體髂骨植骨。結果是9例患者全部愈合，其中6例3個月愈合，2例6個月愈合，1例12個月愈合。Morris等[14]治療了12例骨缺損患者，其中5例患者愈合，5例患者治療過程中感染，2例需要截肢。因11例病例為開放骨折，作者認為開放骨折最初清創是影響感染的主要因素。因此，這不是誘導膜技術本身的問題。

誘導膜技術目前報道的主要并發癥有表淺及深部感染[15-16]、髂嵴處疼痛、骨折不愈合、植骨溶解、遲發性應力骨折、肢體長度差異、關節僵硬及足畸形。Hatashita等[17]報道了7例下肢開放骨折，采用誘導膜技術重建骨缺損，其中1例出現深部感染，經歷再次治療后所有患者均獲得骨性愈合。Wang[18]報告了21例患者使用誘導膜技術。鄰近關節活動度：7例優，10例良，3例可，1例差，優良率為81.0%。發生術后感染4例，2例保守治療無效，通過再次清創好轉，沒有骨移植骨折愈合；另2例經過保守治療后好轉，再次行誘導膜后愈合。Gouron等[19]報道了14例兒童(平均10.6歲)使用誘導膜技術治療骨缺損(包括創傷、腫瘤切除、脛骨假關節)，平均愈合時間9.5個月。5例患者出現不愈合(35%)，主要原因為技術操作不規范造成，其中2例重新植骨后愈合，3例更換內固定方式后愈合。El-Alfy等[20]報告了17例骨缺損病例均采用了誘導膜技術治療，14例患者獲得了骨愈合。下肢長度丟失不超過2.5 cm，平均愈合時間10個月。并發癥包括植骨不愈合5例，2例植骨后感染，1例在內固定物去除后再骨折，2例在內固定移除后再感染，并發癥沒有影響到最后的治療結果。與正常肢體比較，2例患者喪失了10°的踝關節屈伸活動，3例患者喪失了20°～40°的膝關節屈曲。本組2例患者出現植骨區骨重塑欠佳，考慮為植骨量欠充分導致。2例患者感染復發后因經濟原因拒絕進一步治療，而選擇截肢。另外2例患者感染復發后僅行第一階段治療，因經濟原因未進行第二階段手術，無法恢復正常活動，需要助行器輔助行走。膝關節屈曲受限的主要原因是因為膝關節周圍骨折、長時間制動、膝關節周圍肌肉大量損傷造成伸膝裝置受損。2例脛骨遠端開放傷患者長時間制動導致踝關節輕度屈伸輕度受限，1例患者因脛骨遠端多次清創、肌肉大量壞死，導致踝關節功能欠佳，而行踝關節融合。

目前誘導膜技術文獻多為病例報告，顯示骨折愈合率非常高。但關于肢體并發癥報道較少，本研究詳細描述了下肢骨缺損誘導膜治療后的關節功能障礙情況，為后續改進治療及功能鍛煉方法提供依據。不足之處在于病例數較少，需要更長時間的隨訪以觀察遠期療效，以便更詳細分析并發癥原因，指導治療。