股骨近端防旋髓內釘聯合空心拉力螺釘治療涉及外側壁破裂的股骨轉子間骨折

郭大春，鄭章，黃斌鑫，徐愛飛

(重慶開州光明骨科醫院，重慶 405400)

隨著我國老齡化進程的加劇，股骨轉子間骨折越來越常見[1]，由于患者長期臥床易引起壓瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發癥，導致該病1年內死亡率高達10%～30%[2-3]，微創閉合復位髓內釘內固定術治療股骨轉子間骨折已成共識[4]。但在臨床工作中，約11%的股骨轉子間骨折通過閉合復位很難達到滿意的復位[5-6]，特別是涉及外側壁破裂的難復性股骨轉子間骨折[7]。本文通過回顧性病例對照研究，探討PFNA聯合空心拉力螺釘治療涉及外側壁破裂的股骨轉子間骨折臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇標準 納入標準：(1)年齡65～90歲；(2)均采用閉合復位PFNA內固定治療；(3)涉及外側壁破裂股骨轉子間骨折；(4)入院后72h內接受手術治療；(5)獲得7個月以上隨訪。排除標準：(1)術前心肺功能差無法手術；(2)病理性骨折；(3)開放性骨折、全身多發性骨折；(4)股骨轉子間骨折涉及外側壁粉碎性骨折(骨塊<1 cm×1 cm)；(5)7個月內有2次或2次以上手術史。2017年9月至2019年9月，共60例患者符合選擇標準納入研究，根據是否重建外側壁分為A組(PFNA組，30例)和B組(PFNA+空心螺釘重建外側壁組，30例)。

1.2 一般資料 A組：男13例，女17例；年齡65～90歲，平均(76.0±2.5)歲。左側12例，右側18例。致傷原因：低能量摔傷25例，交通事故傷5例。受傷至手術時間1～3 d，平均(2.0±0.5)d。B組：男16例，女14例；年齡65～90歲，平均(75.0±2.5)歲。左側17例，右側13例。致傷原因：低能量摔傷25例，交通事故傷5例。受傷至手術時間1～3 d，平均(2.0±0.5)d。兩組患者性別、年齡、側別、身體狀況、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方法 兩組患者均選擇硬膜外或者蛛網膜下腔麻醉。取仰臥位放置于牽引床上，患肢通過旋轉、牽引復位透視后判斷外側壁復位情況。A組(忽略外側壁復位情況)透視復位滿意后于股骨大轉子頂點上方股骨外側作3～4 cm切口，依次切開皮膚和筋膜，按照標準程序置入PFNA。B組在C型臂透視機下通過克氏針撬撥復位外側壁骨折塊，多枚克氏針臨時固定，注意克氏針盡量避開PFNA主釘近端通道和髓內釘方向，然后按照標準程序置入PFNA，透視PFNA主釘和螺旋刀片位置滿意，選取1枚臨時固定外側壁克氏針作為空心拉力螺釘導針，空心鉆鉆透外側壁皮質后擰入直徑7.3 mm空心拉力螺釘加壓固定骨折塊。

1.4 術后處理及隨訪指標 術后72 h常規應用抗生素預防感染。術后第1天開始鼓勵患者病床上行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關節以及膝關節的被動屈伸活動，術后1周鼓勵患者下床不負重活動，術后1個月X線片復查后逐漸開始部分負重活動，術后2～3個月基本正常行走。術后1、3、6、9、12個月門診復查并攝髖關節正側位X線片。記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間和術后并發癥(骨不連、畸形愈合、螺旋刀片切出、退釘、主釘斷裂、股骨頭缺血性壞死等)、術后2個月尖頂距(tip apexistance，TAD)值。術后12個月采用Harris髖關節評分進行功能評價，<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優，計算合格率(Harris評分>70分)。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間9～16個月，平均12個月。兩組術中出血量及術后2個月TAD比較差異無統計學意義(P>0.05)。但B組手術時間明顯長于A組時間(t=1.48，P=0.045)；A組術后有5例發生并發癥(16.6%)，包括主釘斷裂1例，髖內翻、骨不連2例(再次手術行人工髖關節置換術)；退釘2例(于術后1年取出螺旋刀片)。B組有3例發生并發癥(10%)，包括髓內釘遠端再折1例(更換全長髓內釘)，退釘1例(術后1年取出螺旋刀片)，股骨頭缺血壞死1例(已行人工關節翻修術)；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組骨折愈合時間明顯長于B組，差異有統計學意義(t=2.064，P=0.023)。術后12個月進行Harris髖關節評分，B組明顯優于A組(t=2.98，P=0.01，見表1)。

表1 兩組患者各臨床指標比較

典型病例為一75歲女性患者，車禍傷致右髖部疼痛伴活動受限8h入院。入院診斷：右股骨轉子間骨折(AO/OTAA2.3)。術前CT三維重建提示轉子間骨折涉及外側壁破裂。入院后完善相關輔助檢查，經多科協助診治后于傷后48 h進行手術治療。術中采用閉合復位PFNA結合空心拉力螺釘復位固定股骨轉子間及外側壁骨折。術后X線片提示轉子間骨折已復位，其中外側壁基本解剖重建。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前CT三維重建示股骨轉子間骨折，外側壁分離移位

圖2 術中C型臂透視單純植入PFNA后外側壁仍分離移位

圖3 C型臂透視術中經皮植入空心拉力螺釘重建外側壁

圖4 術后X線片示股骨轉子間骨折已復位，其中外側壁基本解剖重建

3 討 論

近年來，股骨外側壁概念越來越被學者重視，2018版AO/OTA分型中直接將外側壁的厚度作為股骨轉子間骨折A1型和A2型的分型依據。所謂股骨外側壁是指股骨近端轉子間的外側皮質，2004年Gotfried[8]首次提出外側壁概念，針對股骨外側壁范圍，Haq[9]認為是股骨頸上下緣兩切線在股骨近端外側所包圍的范圍。因其范圍涉及到高度、寬度、厚度、冠狀面骨折線、軟組織外側壁等諸多因素，臨床上可通過X線片和CT三維重建測量外側壁厚度來評估外側壁對術后療效的影響[10-11]。

針對外側壁破裂不穩定股骨轉子間骨折，Snyckers[12]明確指出髓內釘為首選，對比髓外固定可明顯減少頸內拉力螺釘的后退和頭頸骨塊的移位。Kim等[13-14]認為髓內釘具有一定外側壁作用，甚至可替代部分外側壁的功能。然而有研究發現，當不穩定性股骨轉子間骨折累及外側壁時，單純髓內釘治療其失敗率及并發癥發生率均顯著增加[15]，如頸內釘的退出率為2%～7.9%，頭頸骨塊內翻移位、頸內釘的穿出率為4.9%～5.8%[16]，內置物的斷裂失效率為1.2%～1.4%[17-18]，特別是外側壁骨折呈粉碎時，這些并發癥發生率將明顯增加。

因此，目前普遍觀點認為術中重建外側壁可明顯降低內固定失敗風險。完整的外側壁可以支撐股骨頭頸的骨塊，防止頭頸骨塊的內翻和旋轉傾向，有效防止頭頸螺釘的退出[17]，同時分散內置物應力集中，降低內植物斷裂風險。然而，臨床手術中重建外側壁往往需要大切口增加術野顯露才能復位外側壁[20]，甚至有文獻報道需放置小鋼板輔助固定外側壁骨折端[21]，其手術創傷、手術時間及出血量同目前微創治療股骨轉子間骨折共識相悖。基于此，筆者于2017年9月開始使用空心拉力螺釘聯合PFNA治療涉及外側壁破裂的股骨轉子間骨折。其優勢如下：(1)手術創傷小。克氏針經皮撬撥復位后精準引導空心拉力螺釘固定外側壁，最大程度保護股骨近端血供，利于骨折愈合。(2)手術操作方便。克氏針經皮植入頸內臨時固定外側壁后，通過正側位透視確定螺釘植入深度及位置，空心鉆頭破皮質后直接擰入直徑為7.3 mm的空心拉力螺釘。(3)不增加出血量、降低切口感染風險。術中無需加大切口顯露，全程C型臂監視下經皮復位固定，最大程度減少創傷、降低切口感染風險；(4)外側壁重建穩定。術中PFNA復位固定頭頸后，采用直徑7.3 mm半螺紋拉力螺釘加壓固定外側壁。外側壁損傷復位固定后對股骨近端可提供良好的抗張力特性，類似塔吊配重原理，從而減少頭頸骨折塊的應力和微動，利于骨折整體愈合[22]。

綜上所述，當股骨轉子間骨折累及外側壁(排除外側壁粉碎、骨塊<1 cm×1 cm)時，使用PFNA聯合空心拉力螺釘治療可顯著降低并發癥發生率，復位更加穩定，患者能夠早期骨折愈合，可快速恢復日常生活能力。因此，我們推薦使用空心拉力螺釘閉合微創重建外側壁。但本研究還存在以下局限：(1)這是一項回顧性研究，偏倚風險較高，例如外側壁骨折形態不能完全相似或一致，存在選擇偏差和信息偏差，因此有一定不足。(2)本研究樣本量小，有待擴大樣本量進一步研究明確上述結論。