血清降鈣素原、C反應蛋白、中性粒細胞比值聯合檢測在肝硬化腹水并自發性細菌性腹膜炎診治中的意義

李 瑞

中國人民解放軍總醫院第六醫學中心消化內科 (北京，100048)

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，其病因較多。我國為病毒性肝炎大國，患者因長期病毒性肝炎的浸潤，會導致肝臟纖維化，進而引起肝硬化，發展至失代償期，多伴發腹水。自發性細菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者的常見嚴重并發癥，一旦發生，將使患者病情快速惡化，是終末期肝病患者的主要死亡原因之一，多見于肝硬化晚期、重癥肝炎和肝腎綜合征患者[1]。因此尋找有效的敏感指標并盡早予以診治具有重大意義，本研究將聯合分析肝硬化腹水并發SBP患者的血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、中性粒細胞比值(NEUT)的情況，以期為其臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2018年7月來我院就診的肝硬化腹水并發SBP患者50例，作為實驗組，男24例，女26例；平均年齡(63.82±7.11)歲。同期選取肝硬化腹水無SBP患者42例，作為對照組，男19例，女23例；平均年齡(57.49±8.43)歲。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，所有患者自愿參與本次試驗，并簽署本次試驗的知情同意書。

1.2 納入與排除標準 參照歐洲肝病學會2010年發表《肝硬化腹水、SBP及肝腎綜合征診療指南》[2]中肝硬化腹水納入標準：①有明確的肝硬化體征；②影像學檢查符合肝硬化腹水表現；③腹腔穿刺證明腹水確實存在。 SBP納入標準[3,4]：①具有腹腔內感染的癥狀和體征，不同程度的發熱、腹部張力增高、腹脹等；②腹水細菌培養呈陽性；③腹水白細胞計數>0.5×109/L，多形核細胞數(PMN)>0.25×109/L；④腹水白細胞計數>0.3×109/L，比例>50%；⑤腹水進行性增加，使用利尿劑未能有效減少。排除標準：①結核性腹膜炎和腹膜癌轉移引起的腹水；②存在其他部位感染；③就診前1個月內有進行抗生素治療；④患者依從性差。

1.3 PCT、CRP、NEUT的檢測[5-7]所有患者在完成10 h禁食禁水后，于次日清晨采集靜脈血6 ml，均分為3份，分別進行以下檢測：①采用干式免疫熒光定量法，通過AFIAS-50干式熒光免疫分析儀檢測全血PCT含量，方法嚴格按照試劑盒說明書。正常值0～0.5 ng/ml，>0.5 ng/ml為陽性。②采用化學發光免疫分析法，通過SMART300全自動化學發光測定儀檢測全血CRP含量，方法嚴格按照試劑盒說明書。正常值為0～10 mg/L，>10 mg/L為陽性。③通過BC-5600全自動血液細胞分析儀檢測全血NEUT含量。正常值為50%～70%。

1.4 受試者工作特征曲線(ROC)的繪制[8]靈敏度=(肝硬化腹水并發SBP患者中陽性檢測數/肝硬化腹水并發SBP患者總例數)×100%；特異度=(肝硬化腹水無SBP患者中陰性檢測數/肝硬化腹水無SBP患者總例數)×100%；約登指數=靈敏度+特異度-1。根據以上公式推算出PCT、CRP、NEUT的靈敏度和特異度，以特異度為橫坐標，靈敏度為縱坐標，ROC分析PCT、CRP、NEUT的聯合診治價值。

2 結果

2.1 兩組患者PCT、CRP、NEUT的檢測結果比較 見表1。

表1 實驗組患者及對照組患者PCT、CRP、NEUT的結果

2.2 PCT、CRP、NEUT的聯合診治肝硬化腹水并發SBP的價值分析 見表2。根據公式推算出PCT、CRP、NEUT聯合控制的靈敏度、特異度和約登指數分別為93.00%，86.13%，0.7913。聯合檢測與CRP單獨檢測比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與PCT、NEUT單獨檢測比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前我國肝硬化的主要致病因素為病毒性肝炎(乙型、丙型)，酒精性中毒的致病率也在逐漸上升[9]。肝硬化會伴隨有嚴重的臟器損傷，導致機體免疫力下降，進而并發感染。SBP是在無腹腔內鄰近器官直接細菌感染來源(如腸膿腫、腸穿孔)的情況下，發生于腹腔的急性、亞急性細菌性感染，是肝硬化失代償期的重要并發癥之一[10]。肝硬化腹水患者發生SBP的概率為10%～45%，嚴重影響患者的預后。

目前臨床確診SBP手段主要依靠患者的腹水培養和PMN的計數。此方法的假陰性率較高，而且腹水培養需要一定周期，一旦出現假陰性，容易耽誤最佳治療時機[11]。因此尋找敏感度較高的指標具有重大意義。近年來國內外關于SBP新診斷方法的報道愈來愈多，其中，血清PCT、CRP的進展較為顯著。

PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，可用來鑒別診斷細菌性感染和炎癥的急性參數。PCT來自于第11號染色體上( 11 p15,4)的單拷貝基因，經轉錄后，在甲狀腺濾泡旁細胞粗面內質網內翻譯成降鈣素原前體，并在內源多肽酶的作用下最終變成116個氨基酸的PCT。在健康人機體內，PCT的含量非常低(<0.1 ng/ml)。當機體發生感染，機體受內毒素的刺激，大量釋放PCT，3～4 h即可在血漿中檢測到，6-8 h快速增加，12～48 h達峰，之后逐漸恢復正常[12,13]。CRP是機體在受到微生物侵襲或組織損傷等炎癥刺激時，由肝臟細胞合成的一種急性相蛋白。因其在建康人體內濃度很低(<5 mg/L)，只有在機體出現細菌感染或組織損傷時，才會顯著升高，48 h內達峰，并且該反應不受化療、放療、皮質激素治療的影響，因此在急性感染性疾病的診斷和鑒別方面被廣泛認為最具價值[14,15]。PMN又稱粒細胞，主要是中性粒細胞(約占90%)，以及少量嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞。當機體存在急性感染部位時，PMN可以穿越血管壁，大量聚集在感染部位(尤以胸腹水為主)，并發揮其吞噬功能[16]。腹水PMN計數是目前診斷自發性腹膜炎的常用指標，但敏感性較差。因此本研究采用檢測全血中的NEUT來代替。通過檢測發現：與對照組相比，實驗組的PCT、CRP、NEUT均顯著增高(P<0.01)，提示三者對SBP的診斷有一定價值。

ROC曲線結果顯示：對于SBP患者的診斷，遵循約登指數最大點為診斷效能最佳值的原則，獲知PCT的曲線下面積為0.95，95%CI為0.923～0.977，最佳截斷值為0.54，超出正常值范圍，且靈敏度為92.00%，特異度為90.48%，作為感染診斷的依據具有一定價值；NEUT的曲線下面積為0.91，95%CI為0.864～0.956，最佳截斷值為71.02%，超出正常值范圍，且靈敏度為88.00%，特異度為85.71%，作為感染診斷的依據具有一定價值；CRP的曲線下面積為0.88，95%CI為0.808～0.952，最佳截斷值為9.65，處于正常值范圍內，且靈敏度為84%，特異度為76.57%，相對PCT和NEUT而言較低，不排除患者具有其他組織損傷，需結合PCT和NEUT共同進行診斷。

三者聯合檢測的靈敏度為93.00%，特異度為86.13%，約登指數為0.7913，與PCT單獨檢測比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示PCT單獨檢測具有較好的診斷意義；聯合檢測與CRP單獨檢測比較，靈敏度χ2=3.98，P<0.05，特異度χ2=5.55，P<0.05，差異有統計學意義(P<0.05)，提示CRP單獨檢測不能作為有效的診斷指標，此結果可能與肝硬化導致組織損傷，進一步誘發CRP急性增多有關；聯合檢測與NEUT單獨檢測比較，靈敏度χ2=1.45，P>0.05；特異度χ2=0.53，P>0.05，差異無統計學意義(P>0.05)，提示NEUT相較于CRP，能夠更好地反應SBP的感染。結合約登指數，PCT約登指數最大，提示其篩查效果最好，聯合檢測相較于NEUT和CRP均不同程度升高，提示三者聯合檢測在肝硬化腹水并發SBP的診治具有一定價值，三者聯合檢測可彌補CRP在肝硬化腹水并發SBP患者診斷中的不足。