懷疑心臟病，該做什么檢查

陳希奎

“醫生，我最近心臟難受，您給我開個檢查，看看是什么問題。”經常有患者來門診提出這樣的要求。可是心臟的檢查有很多，各有其適應證，我們醫生需要通過問診、聽診等，初步有個判斷，才能決定給患者開什么檢查。

具體就要從心臟的結構講起。心臟是人體的“總發動機”，結構復雜，它就像我們住的房子，“兩房兩室”的結構，有水路（血管）、電路（心電傳導纖維）、墻壁（心肌）、門（瓣膜）等。任何一個部件或結構出現問題，都會導致心臟疾病。

臨床應用最多的心電圖主要就是檢查“電路”問題（心電傳導系統），通俗講就是觀察心跳的慢快。普通心電圖只能看到當下的情況，如果電路一直有問題或者正巧做心電圖時有問題，它才能“抓到罪犯”。動態心電圖俗稱“背盒子”，一般監測24小時，可以看到平均心率、運動時心跳情況、是否有心臟不規律跳動等；但如果“罪犯”這一天不“作案”，也可能抓不到。負荷心電圖是讓受測者在平板上運動或蹬腳踏車以增加心臟負荷，在此過程中測試者若胸痛發作，且監護的心電圖出現明顯改變并達到相應的診斷標準，就可為疾病診斷提供依據。有些心律失常在體表心電圖上體現不是很完全，性質不是很明確，或者很難通過普通心電圖或24小時動態心電圖來明確診斷，這時我們需要腔內心電圖，以更加準確地顯示心內電路情況，這就是心臟電生理檢查。

心臟超聲檢查則能觀察心臟的結構問題：“門”——心臟瓣膜開關正常嗎？大了小了？“門”上有沒有多余的東西？“墻”——心肌厚薄如何？有沒有凸出、凹陷或者漏洞？“房間”——心房和心室是否變大或變小？有沒有不應該存在的東西，比如血栓？此外，心臟的收縮和舒張功能也是心臟彩超能夠觀察到的。

當然，心電圖和心臟超聲也能間接反映“水路”（血管）問題，但要想直接看清“水路”，還是要靠冠狀動脈CT造影（CTA）和冠狀動脈造影。CT檢查大家都不陌生，冠脈CTA就是做CT的時候往血管里打造影劑，讓冠狀動脈顯影，再經過計算機處理，重建圖像，看看血管有沒有狹窄。冠狀動脈造影是從橈動脈（手腕）或者股動脈（大腿根部）穿刺，局部麻醉，沿著穿刺部位從動脈里“送”一根極細的管子，沿著血管通到心臟的冠狀動脈口打造影劑，讓冠狀動脈顯影。冠脈CTA與冠脈造影都是觀察冠脈解剖的重要手段，在較少進行心肌缺血功能學評估的當下，兩者是診斷冠心病與危險分層非常重要的檢查。

那什么時候應該做冠脈CTA，什么時候應該直接進行冠脈造影呢？主要參考冠心病的可能性。

典型的心絞痛需要符合以下全部3點：①胸前、頸部、下頜、肩部或手臂的壓迫感；②由體力活動誘發；③休息或服用硝酸酯5分鐘內緩解。

不典型心絞痛只需滿足以上任何2點即可，而僅符合0～1點時被稱為非心絞痛性胸痛。

除上面量化的驗前概率，如果患者存在冠心病危險因素、心電圖/運動心電圖存在異常、超聲心動圖左室功能異常或平掃CT可見冠脈鈣化，可能性還要增加；而如果患者心電圖/運動心電圖正常、平掃CT也沒有見到冠脈鈣化，可能性要相應降低。對于臨床判斷可能性較小的患者，冠脈CTA與冠脈造影可以都不做，建議尋找其他可能的胸痛原因。如果單純臨床評估無法排除冠心病，但冠心病可能性不是特別高、既往沒有冠心病病史的患者，冠脈CTA更加適合，主要用于排除冠脈存在狹窄。對于冠心病可能性較高、左室功能不全懷疑與心肌缺血相關的患者，冠脈造影更加適合，可以同時行FFR及介入治療。當患者胸痛除懷疑冠心病，不能通過臨床判斷除外肺栓塞與主動脈病變等問題時，CT更適合明確診斷。