如何區(qū)分生理性和病理性新生兒黃疸

馬芬

新生兒黃疸指的是出生28天內(nèi)的新生兒由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，導(dǎo)致皮膚、黏膜及鞏膜黃染，是最常見的新生兒臨床問題。黃疸分為生理性和病理性黃疸，本文重點介紹區(qū)分生理性和病理性黃疸的方法。

一般而言，新生兒膽紅素代謝的各個環(huán)節(jié)都有其代謝特點，若出現(xiàn)代謝異常就會導(dǎo)致新生兒黃疸。區(qū)分黃疸屬于生理性還是病理性，首先需要清楚膽紅素代謝的過程。膽紅素的主要來源于血紅蛋白的分解，1克血紅蛋白大約產(chǎn)生35毫克膽紅素。巨噬單核細(xì)胞會破壞衰老的紅細(xì)胞，分解出膽紅素、鐵和珠蛋白。鐵被重新利用，制造新的紅細(xì)胞，珠蛋白進入蛋白質(zhì)代謝池，只有膽紅素需要被排出體外。如膽紅素排泄受到障礙，則會產(chǎn)生黃疸。

生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)別不是特別明顯。成熟兒有50%會產(chǎn)生黃疸，未成熟兒有80%產(chǎn)生黃疸。未成熟兒和成熟兒在生后數(shù)天內(nèi)，其膽紅素濃度均超過正常成人水平（大于17.4umol/L）。

生理性黃疸大多出現(xiàn)在新生兒出生后第3天，少數(shù)在出生后第2天，或遲至第5天發(fā)生。黃疸先見于面、頸，重者遍及軀干及四肢，同時鞏膜也有黃染。黃疸嚴(yán)重時，患兒的分泌物，如嘔吐物及腦脊液均可黃染，其糞便也呈黃色?；純撼S疸外，一般無其他癥狀。黃疸出現(xiàn)后第2～3天黃疸最明顯，輕者2～3天后會逐漸消失，成熟兒黃疸一般不會持續(xù)超過1周。未成熟兒持續(xù)時間較長，可延長至出生后的2周。

生理性的新生兒黃疸不會發(fā)生于出生后的數(shù)小時以內(nèi)，若膽紅素超過34umol/L，則會發(fā)生病理性黃疸。生理性黃疸沒有其他伴隨癥狀，如果出現(xiàn)感染、出血、貧血以及溶血的癥狀，則可能是病理性黃疸。

生理性黃疸的程度較輕，膽紅素不超過221umol/L，未成熟兒中不超過256umol/L，直接膽紅素不超過34umol/L，或者總膽紅素不超過的85umol/L。

生理性黃疸的血清膽紅素增加水平不會超過85umol/L，成熟兒一周后血清膽紅素的增加水平不超過34umol/L。如果膽紅素水平升高過快或者降低下去后反復(fù)升高，則可能是病理性黃疸。

病理性黃疸出現(xiàn)在新生兒剛出生24小時內(nèi)，且持續(xù)時間長。新生兒除皮膚、黏膜及鞏膜黃染外，還伴有精神不振、睡眠增加、容易受驚以及四肢強直或抽搐等癥狀。病理性黃疸的產(chǎn)生因素有膽紅素生成增加、膽紅素攝取、排泄減少、紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺陷以及細(xì)菌、病毒感染。另外，敗血癥、泌尿道感染的新生兒，黃疸發(fā)生率較高。

膽紅素生成增加包括以下幾點。①新生兒溶血病，因母親與胎兒血型不合引起的新生兒溶血病，有Rh、ABO、Lewis、MS、MN、Kidd、Kell以及Duffy等血型。②紅細(xì)胞形態(tài)異常，先天性球形紅細(xì)胞增多癥、先天性橢圓形紅細(xì)胞增多癥以及嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥等。③紅細(xì)胞酶缺陷，G6PD、PK（丙酮酸激酶）及其他酶缺陷。④藥物εVitK、萘以及樟腦丸等。

膽紅素攝取、排泄減少包括以下幾點。①Crigler-Najjar綜合征。②Gilberts綜合征，還有母乳性黃疸、家族性暫時性新生兒高膽紅素血癥以及克汀病。

新生兒高膽紅素血癥多是高間接膽紅素血癥，除黃疸外，主要為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、感染病灶以及感染的血象變化。如由溶血所致者，則有貧血、溶血的指征等。不論什么原因引起的新生兒高間接膽紅素血癥，膽紅素明顯增高者，都有可能發(fā)生核黃疸，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀。