關節動伸法聯合小針刀治療粘連期肩周炎的臨床觀察

黃達，王曙輝，崔韶陽，許明珠，羅菁

（1.廣州中醫藥大學深圳醫院，廣東深圳 518000；2.南方醫科大學深圳醫院，廣東深圳 518000）

肩周炎又稱肩關節周圍炎（periarthrite scapulohumerate），是一種以肩痛、肩關節活動障礙為主要表現的疾病。在我國傳統醫學中，由于具體臨床表現的差異，肩周炎又稱為“肩凝癥”“凍結肩”或“漏肩風”等。此外，由于該病以50 歲左右之人多發，又稱“五十肩”，屬于中醫“筋傷”“痹癥”的范疇，近年來該病的發病率呈現年輕化[1]。在現代醫學研究中，由于肩關節周圍病變部位不同，肩周炎又可細分為肱二頭肌長頭腱鞘炎、岡上下肌腱炎、肩峰下和三角肌下滑囊炎、喙突炎、岡上肌腱鈣化等[2]。肩周炎如得不到有效治療，超過3個月以后，往往就會出現非常明顯的肩關節粘連引起的肩關節前屈、外展、外旋、內旋、環轉等主動運動時活動范圍的明顯縮小，給患者的正常生活、工作、心理均造成了較大的傷害。本研究采用關節動伸法聯合小針刀治療粘連期肩周炎，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取 2018 年 2 月至 2019 年 2 月在廣州中醫藥大學深圳醫院康復針灸推拿科門診收治的明確診斷為粘連期肩周炎的60 例患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[3]中的診斷標準。（1）慢性勞損、外傷筋骨、氣血不足復感受風寒濕邪所致；（2）好發年齡在50歲左右，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病；（3）肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙；（4）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現典型的“扛肩”現象；（5）X 線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。臨床分期標準參照周秉文主編的《頸肩痛》[4]。粘連期標準為：肩關節疼痛減輕，活動障礙加重，出現典型的凍結肩征（即兩臂側平舉時，患側的肩聳起，患肢稍向前，與額狀面呈小銳角；患肩外展時，肩胛骨隨肱骨聯動，失去正常的比例）。

1.2.2 西醫診斷標準

參照《實用骨科學精要》[5]中凍結肩的診斷：肩關節囊粘連，主動和被動活動受限，常無明確的病因，疼痛導致肩關節活動范圍減少，肩部肌肉可有不同程度萎縮；病程發展緩慢，癥狀可突然加重；好發于40 ～50 歲的人群；或有肩部外傷史；結合X線檢查結果綜合診斷。

1.3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②年齡40 歲～65 歲；③無其他急性疾病及嚴重并發癥者；④近期未服用過止痛類藥物治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①不符合上述診斷標準及納入標準者；②肩部有骨折、結核、腫瘤和感染等疾病的患者；③妊娠期婦女；④對疼痛不耐受的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予小針刀配合康復功能鍛煉療法進行治療。（1）小針刀療法：根據患者癥狀的不同，選擇不同的治療點。常選的治療點有：喙突點、結節間溝、肱骨大結節外下部小圓肌止點、肩胛骨外緣壓痛點（即大圓肌起點）、岡上窩最外緣岡上肌腱腹結合部等。具體操作如下：患者取坐位或側臥位（側臥位時患側肩部朝上），充分暴露肩部，定點后常規消毒，將醋酸曲安奈德注射液（上海通用藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H31021257）25 mg 與2%鹽酸利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20065388）10 mL用0.9%氯化鈉溶液稀釋至20 mL組成混合藥液，在選定的治療點分別注射混合藥液2 mL。取漢章牌Ⅰ型4號針刀依次對選取的各治療點進行松解，喙突點刀口線與臂叢走向平行進針刀，結節間溝刀口線與肱二頭肌長頭腱平行進針刀，肱骨大結節外下部小圓肌止點刀口線與上臂平行進針刀，肩胛骨外緣壓痛點（即大圓肌起點）刀口線與小圓肌肌纖維平行進針刀，岡上窩最外緣岡上肌腱腹結合部在肩峰內緣1.5 cm 處進針刀，刀口線與岡上肌走向平行。術畢，常規消毒后術口貼創口貼。每周治療1 次，連續治療4 周。（2）康復功能鍛煉：小針刀治療結束后，囑患者居家自行配合肩關節康復功能鍛煉，每日1次，連續鍛煉4周。康復功能鍛煉步驟如下，按順序依次進行操作：①雙手或單手上舉爬墻法。患者正面或側面站立靠近墻壁，雙上肢上舉貼墻，健側一次性上舉至最大范圍，患側可逐步向健側手臂高度靠攏，每日2～3 次，每次5～10 min。若側面練習，則患側靠近墻壁，患側上肢進行外展上舉，做爬墻動作，逐漸增加外展上舉度數。②弓步旋轉上肢，患者健側弓步姿勢，患側上肢伸直，分別做前、后圓周運動。每日2～3 次，以肩部微痛為度。③被動內收，以健側手握患側肘部，做被動內收動作。每日2～3 次。④被動后伸，以健側手握患側腕部，做被動后伸動作。每日2～3次。

1.5.2 治療組 在對照組小針刀配合康復功能鍛煉治療的基礎上，給予關節動伸法治療。關節動伸法：患者取坐位，施術者站立于患者的患側，以揉法、法、撥法、抖法、搖法等方法，松解患側肩關節周圍肌群以疏通氣血，改善患側肩關節周圍的循環狀況，待肌肉松解完畢后，施術者開始使用關節動伸法撕開粘連部位。具體操作分以下3個步驟：①前屈動伸：患者取坐位，施術者站立于患者患側的后方，一手固定患者肩關節后部，另一手托住患側肘關節部位，做前屈上舉動作，當遇到阻力時，即粘連后受限活動范圍的極限點，稍作停頓后，突然用力行前屈動伸操作，使肩關節上舉至180°。此時，可聽到粘連的肩關節處被撕開時的“咔哧”響聲，表示治療手法成功。②內收動伸：前屈動伸手法成功后，囑患者放松并按揉肩關節周圍3 min后，施術者接著行內收動伸手法，施術者從患者后方抬起患側上肢至頸部水平，從前往后回收按壓患側肘關節部位使肩關節做內收動作，當遇到阻力時，稍作停頓，突然用力行內收動伸使肩關節內收至30°，可聽到“哧啦”響聲，表示治療手法成功。③后伸動伸：內收動伸手法成功后，囑患者放松并按揉肩關節周圍3 min后，施術者接著將患側上肢移至患者身體背后，一手抓住肘關節，一手扶住肩周，提拉肩關節，當遇到阻力時，稍作停頓后，突然用力行后伸動伸使肩關節后伸至30°，可聽到“哧啦”響聲，表示治療手法成功，囑患者放松并按揉肩關節周圍3 min。通過施行以上動伸手法后，粘連的肩關節被松動撕開，進行動伸時會聽到“哧啦”的響聲，這是撕開粘連部位的響聲，施行動伸手法時動作須迅速連貫，否則達不到預期效果。手法治療完畢后，患側外敷本院自制活血化瘀、溫經通絡中藥熱奄包10 min，以進一步疏通患側肩部經絡氣血，然后繼續進行小針刀和康復功能鍛煉治療。每周治療1次，連續治療4周。

1.5.3 療程 2組患者均以1周為1個療程，共治療4個療程。

1.6觀察指標

（1）采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale/score，VAS）法[6]評價患者治療前后的疼痛情況。依據患者主觀感受，完全無痛計0分，輕度疼痛計1～3 分，中度疼痛計4～6 分，重度疼痛計7～9 分，無法忍受計10分。（2）采用肩關節功能評分[7]（Constant-Murley 評分）對治療前后患者的肩關節功能進行評估，總分100分，分數越高，代表肩關節功能越好。

1.7療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[3]中肩周炎的療效評定標準。治愈：肩部疼痛消失，肩關節功能完全或基本恢復；好轉：肩部疼痛減輕，活動功能改善；未愈：癥狀無改善。總有效率＝（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.8統計方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，若符合正態分布采用t檢驗，若不符合正態分布采用秩和檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30例患者中，男16例，女14例；平均年齡（55.03 ± 4.61）歲；平均病程（7.93 ± 2.27）個月。對照組30例患者中，男13例，女17例；平均年齡（53.70±4.76）個月，平均病程（7.40±2.44）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者VAS 評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組粘連期肩周炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in patients with scapulohumeral periarthritis at adhesive stage of the two groups before and after treatment

表1 2組粘連期肩周炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in patients with scapulohumeral periarthritis at adhesive stage of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組N/例30 30 t P治療前7.17±1.15 7.57±1.22 1.31 0.33治療后2.07± 0.69①②2.63±0.93①-2.68 0.04差值5.10±0.25②4.93±0.28 2.50 0.02

2.3 2組患者治療前后Constant-Murley肩關節功能評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者Constant-Murley 肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的Constant-Murley肩關節功能評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善Constant-Murley 肩關節功能評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者Constant-Murley 肩關節功能評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組粘連期肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關節功能評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores in patients with scapulohumeral periarthritis at adhesive stage of the two groups before and after treatment

表2 2組粘連期肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關節功能評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores in patients with scapulohumeral periarthritis at adhesive stage of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組N/例30 30 t P治療前28.87±5.08 27.40±3.57 1.30 0.11治療后53.33± 3.21①②42.13±5.69①9.40 0.01差值24.47±1.10②14.73±1.23 32.40 0.00

2.4 2組患者臨床療效比較

表3 結果顯示：治療組總有效率為93.33%（28/30），對照組為73.33%（22/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組粘連期肩周炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical efficacy in patients with scapulohumeral periarthritis at adhesive stage of the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

中醫認為，粘連期肩周炎是由肝腎虧虛、七情內傷或氣血虛弱等內因，以及六淫邪氣侵襲或勞累傷損等外因，或者內外因共同作用導致肩部經脈、經筋損傷[8]。西醫認為，人到中年以后，機體組織包括肩關節周圍軟組織都會發生退行性改變，再加上外傷、勞損、受寒等誘因，極易使肩關節周圍軟組織形成無菌性炎癥。肩周炎本身有自愈性，而粘連期肩周炎患者，肩關節周圍的炎癥、粘連、瘢痕會導致疼痛、功能障礙、肌肉萎縮，難以自愈[9]。針灸、推拿、局部封閉等治療方式是臨床上采用較多的治療方法，然而，這些方法往往起效慢、療程長，使得患者的依從性不高[10]。粘連期肩周炎的治療不僅在于緩解或消除疼痛，更應重視最大限度地改善關節活動度，恢復正常的生理功能[11]。動者以動為主，通過讓患者肩關節完成被動運動和主動運動，使得患者肩周的肌肉、韌帶與關節囊均受到一定的牽張力，從而使得關節腔內的滑液流動增快，肩關節向各個功能方向的活動范圍增加，進而達到松解肌筋、解除粘連、恢復肩關節活動功能的目的[12]。關節動伸法具有理筋整復、滑利關節的作用，前屈、內收、后伸動伸均可很好地撕開肩關節粘連的組織，解除筋脈的拘急和攣縮，增加粘連區域的血流及營養，使肩關節周圍肌肉、韌帶及關節囊等軟組織病變得以修復，改善肩關節活動范圍，恢復肩關節的正常生理功能。本研究采用關節動伸法聯合小針刀治療粘連期肩周炎，結果顯示：治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者VAS 評分治療前后差值比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的Constant-Murley肩關節功能評分均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者Constant-Murley 肩關節功能評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者的臨床療效顯示，治療組總有效率為93.33%（28/30），對照組為73.33%（22/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

正如《靈樞·本藏》中曰：“是故血和則經脈流利，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利也。”依據解剖結構和發病機制，小針刀能夠根據不同的癥狀，合理地選擇不同的治療點，覆蓋關節囊、韌帶起止點、肌腱、肌肉等，有助于保證肩關節動態平衡[13]。關節動伸法聯合小針刀療法治療粘連期肩周炎可改善肩關節功能，相得益彰，可以很好地解決治療不到位的問題，療效滿意，值得臨床研究和推廣。同時，肩關節康復功能鍛煉可以有效防止肩關節再次粘連，是肩周炎患者必須堅持的一項功能鍛煉。