骨傷康復(fù)外洗顆粒對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后功能恢復(fù)的臨床效果研究

游燕良，任玉琦，黃嘉樂，盧國樑

（1.廣州中醫(yī)藥大學附屬東莞中醫(yī)院研究生，廣東東莞 523000；2.東莞市中醫(yī)院骨科，廣東東莞 523000）

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow，TTE）最開始由Hotchkiss 所描述[1]，包括肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨小頭骨折以及尺骨冠狀突骨折，屬于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)損傷的一種，常由高能量損傷所致[2]。后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷常被用來解釋TTE的發(fā)生機制，為摔倒時手臂伸展，著地時肘關(guān)節(jié)略彎曲，前臂旋后，此時軸向、外翻和旋后的力量同時作用于肘關(guān)節(jié)，造成系列損傷[3]。目前大多數(shù)學者認為，TTE保守治療效果差，手術(shù)治療為首選的治療方案[4]，但術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、骨折愈合不良等并發(fā)癥常見[5-6]，因此，術(shù)后康復(fù)問題備受關(guān)注并困擾著眾多臨床醫(yī)師[7]。近年來，有研究[8-10]表明，中西醫(yī)結(jié)合治療在TTE術(shù)后康復(fù)過程中可取得不錯的臨床療效。為進一步探究中醫(yī)藥在TTE 術(shù)后康復(fù)過程中的治療作用，本研究主要觀察本院制劑骨傷康復(fù)外洗顆粒配合功能鍛煉治療TTE 術(shù)后的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年1月至2019年4 月在東莞市中醫(yī)院骨科就診，明確診斷為TTE，準備行手術(shù)治療的患者，共60 例。治療前患者全部簽署知情同意書。通過Stata14.0 產(chǎn)生隨機數(shù)字，并依此隨機分為熏洗組和非熏洗組，每組各30例。

1.2病例篩選標準

1.2.1 診斷標準 ①有明確的外傷史，如高處墜落、騎車摔傷等；②常規(guī)X 線攝片或CT 檢查提示橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折并肘關(guān)節(jié)后脫位。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準并準備行手術(shù)治療；②18歲≤年齡≤60歲；③自愿參加本研究，能夠堅持隨訪，且具備完整的病例資料；④能夠停止與試驗無關(guān)的任何藥物、理療等干預(yù)措施，且術(shù)后康復(fù)過程中依從性良好的患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準，或由于其他原因?qū)е轮匾畔⑷笔В瑥亩绊懐熜в^察的患者；②合并嚴重創(chuàng)傷，或伴有神經(jīng)支配功能障礙，從而影響術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的患者；③合并失血性休克、嚴重心肺疾患及消耗性疾病的患者；④開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折患者。

1.2.4 剔除標準 ①因各種原因不能堅持隨訪，要求退出本研究的患者；②治療及康復(fù)過程中不能配合的患者；③納入后發(fā)現(xiàn)不符合上述納入標準的患者。

1.3治療方法

1.3.1 術(shù)式及術(shù)后處理 2 組患者均在肘關(guān)節(jié)消腫后行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后石膏托維持肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位固定2 周，并在石膏維持固定時即開始手指抓握、屈腕、伸腕以及肩關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉；去除石膏外固定后，開始進行肘關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直活動訓練和前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)鍛煉，幅度從無痛范圍開始，逐漸增大角度。

1.3.2 熏洗組 在術(shù)后14 d開始加用骨傷康復(fù)外洗顆粒熏洗患肘。用法：將骨傷康復(fù)外洗顆粒（本院制劑，主要由大黃、黃柏、澤蘭、側(cè)柏葉、制馬錢子、獨活、防風、羌活、薄荷等中藥組成；規(guī)格：75 g/袋）1 袋置于盆中，用適量開水溶散后先熏洗患處，待水溫降至大約40 ℃后泡洗患處，持續(xù)時間20～30 min。期間視藥液溫度情況，可適當加熱藥液。患者應(yīng)一邊泡洗，一邊被動或主動活動患肘。每天2 次，7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程（共3周）。

1.3.3 非熏洗組 只給予切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療及術(shù)后常規(guī)功能鍛煉，未給予中藥熏洗治療。

1.4觀察指標及療效判定標準術(shù)后3個月、6個月隨訪，內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)活動度、Brobery-Morrey評分以及并發(fā)癥情況。Brobery-Morrey 評分包括關(guān)節(jié)活動度、力量、穩(wěn)定性、疼痛4個維度[11]。其中關(guān)節(jié)活動度部分得分為0.2×（屈伸弧度+旋轉(zhuǎn)弧度），最高為50 分。力量部分得分為正常10 分，輕度受損6 分，中度受損3 分，嚴重受損0 分。穩(wěn)定性部分得分為正常5分，輕度損失4分，中度損失2分，嚴重損失0分。疼痛評分為無痛35分，輕度疼痛28 分，中度疼痛15 分，重度疼痛0 分。總得分為4個維度相加，優(yōu)90～100分，良75～89分，中60～74分，低于60分屬差。

1.5統(tǒng)計方法采用Stata 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標準差表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。對于連續(xù)型變量，在方差齊的情況下采用獨立樣本t檢驗進行分析，在方差不齊情況下采用Satterthwaite近似t檢驗進行分析。對于離散型變量，采用Fisher確切概率法進行分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況60 例患者中，熏洗組有3 例脫落，非熏洗組有5例脫落，其余52例患者能堅持試驗并獲得足夠隨訪（隨訪率為86.7%），其中熏洗組27例，非熏洗組25例。

2.2 2組患者基線資料比較熏洗組27 例患者中，男21例，女6例；年齡18～60歲，平均（42.4±10.4）歲；患側(cè)：左側(cè)11例，右側(cè)16例；傷后距離手術(shù)時間（13.6 ± 4.9）d；橈骨小頭骨折 Mason 分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例；冠狀突骨折Regan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型14 例。非熏洗組25 例患者中，男16 例，女9 例；年齡18～60歲，平均（40.9±11.0）歲；患側(cè)：左側(cè)13例，右側(cè)12例；傷后距離手術(shù)時間（13.4±4.0）d；橈骨小頭骨折Mason 分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型8 例；冠狀突骨折Regan-Morrey 分型：Ⅰ型4 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型16 例。2 組患者的性別、年齡、患側(cè)、傷后距離手術(shù)時間、橈骨小頭骨折Mason分型、冠狀突骨折Regan-Morrey分型等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；此外，2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中止血帶時間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標比較（見表1），差異也均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明2 組患者的基線特征基本一致，具有較好的可比性。

表1 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較Table 1 Comparison of operative indexes in the two groups

表1 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較Table 1 Comparison of operative indexes in the two groups

組別熏洗組非熏洗組P N/例27 25手術(shù)時間（t/min）254.3±60.8 252.2±57.6 0.901止血帶時間（t/min）127.4±22.6 122.2±19.7 0.378術(shù)中出血量（V/mL）233.9±54.8 236.8±78.0 0.878

2.3 2組患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后第3個月和第6個月隨訪情況比較表2 和表3 結(jié)果顯示：在術(shù)后第3 個月和第6個月隨訪時，熏洗組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度和Brobery-Morrey評分均較非熏洗組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后第3個月隨訪情況比較Table 2 Comparison of the follow-up results in the two groups 3 months after the operation

表2 2組患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后第3個月隨訪情況比較Table 2 Comparison of the follow-up results in the two groups 3 months after the operation

①P＜0.05，②P＜0.01，與非熏洗組比較

組別熏洗組非熏洗組P N/例27 25屈伸活動度（θ/°）108.1±12.7②98.3±10.6 0.004旋轉(zhuǎn)活動度（θ/°）99.8±8.6②91.6±9.9 0.002 Brobery-Morrey評分（s/分）86.9±9.0①78.4±13.4 0.010

表3 2組患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后第6個月隨訪情況比較Table 3 Comparison of the follow-up results in the two groups 6 months after the operation

表3 2組患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后第6個月隨訪情況比較Table 3 Comparison of the follow-up results in the two groups 6 months after the operation

①P＜0.05，②P＜0.01，與非熏洗組比較

組別熏洗組非熏洗組P N/例27 25屈伸活動度（θ/°）116.6±12.7①108.6±10.1 0.015旋轉(zhuǎn)活動度（θ/°）108.9±8.5②102.4±10.3 0.015 Brobery-Morrey評分（s/分）91.0±8.0①84.0±12.3 0.022

2.4 2組患者末次隨訪時Brobery-Morrey評分療效比較表4 結(jié)果顯示：末次隨訪時，熏洗組患者Brobery-Morrey 評分的優(yōu)秀率為70.4%（19/27），非熏洗組為40.0%（10/25），組間比較，熏洗組患者Brobery-Morrey 評分的優(yōu)秀率明顯高于非熏洗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者末次隨訪時Brobery-Morrey評分療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of efficacy for Brobery-Morrey scores and the incidence of the complications in the two groups at the last follow-up [n/例（p/%）]

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較并發(fā)癥方面，熏洗組和非熏洗組分別有2 例和8 例骨化性肌炎，其中熏洗組1例、非熏洗組5例伴有明顯肘關(guān)節(jié)僵硬和活動受限。熏洗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%（2/27），非熏洗組為32.0%（8/25），組間比較，熏洗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非熏洗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，骨折愈合過程指骨組織對骨折創(chuàng)傷的反應(yīng)和修復(fù)活動的過程，并將其分為血腫機化期、原始骨痂期、骨痂改造期，這三期逐漸發(fā)展，相互交叉。而這一過程中醫(yī)認為是“瘀去”“新生”“骨合”的過程，并依此分為骨折的早期、中期、后期。

外治法是治療骨折的重要方法之一。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“今之正骨科，即古跌倒損傷之證也。專從血論，須先辨或有瘀血停積，或為亡血過多……二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜補而行之。但出血不多，亦無瘀血者，以外治法治之。”但由于嚴重的骨折創(chuàng)傷以及手術(shù)過程中軟組織的剝離導(dǎo)致血脈受損，血液離經(jīng)妄行而成瘀血，血不活則瘀不除，瘀不除則骨不續(xù)[12]，而到骨折中后期又常因瘀血凝滯于筋絡(luò)關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)屈伸不利，故認為活血化瘀是貫穿骨折三期的重要療法，而舒筋活絡(luò)法經(jīng)常被運用于骨折的中后期治療。

由于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（TTE）術(shù)后并發(fā)癥常見，其術(shù)后功能康復(fù)已成為國內(nèi)外醫(yī)學研究的熱點之一。中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域的干預(yù)研究仍較少，因此，本研究在手術(shù)進行鋼板螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上設(shè)立熏洗組和非熏洗組，在術(shù)后功能鍛煉的基礎(chǔ)上，熏洗組患者于TTE 術(shù)后14 d 時開始加用骨傷康復(fù)外洗顆粒熏洗治療。此時患者骨折處的疼痛、腫脹逐漸消失，骨折端開始形成骨痂，但骨痂并不牢固，正處于骨折中后期，中醫(yī)宜以活血化瘀、舒筋活絡(luò)為法進行治療。而骨傷康復(fù)外洗顆粒主要由大黃、黃柏、澤蘭、側(cè)柏葉、制馬錢子、獨活、防風、羌活、薄荷組成，有祛風活血、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的功效，方中大黃為君，活血化瘀，涼血通經(jīng)。臣以制馬錢子、澤蘭活血祛瘀，通絡(luò)止痛；側(cè)柏葉、獨活、羌活祛風除濕，舒筋活絡(luò)。佐以黃柏清熱除濕，薄荷、防風祛風通絡(luò)，以增強側(cè)柏葉、獨活、羌活之功效。我院臨床醫(yī)師常將此方用于傷筋、傷骨及關(guān)節(jié)脫位中后期，筋骨不利，關(guān)節(jié)活動功能障礙等疾病的治療，往往能取得滿意的療效。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第3個月和第6個月隨訪時，熏洗組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度和Brobery-Morrey評分均較非熏洗組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。末次隨訪時，熏洗組患者Brobery-Morrey評分的優(yōu)秀率為70.4%（19/27），明顯高于非熏洗組的40.0%（10/25），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。熏洗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%（2/27），明顯低于非熏洗組的32.0%（8/25），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明在功能鍛煉的基礎(chǔ)上加用骨傷康復(fù)外洗顆粒熏洗可以改善TTE 術(shù)后患者的肘關(guān)節(jié)功能，并能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而2 組患者Brobery-Morrey 評分的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故可認為手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定+術(shù)后早期功能鍛煉治療TTE 是可靠和有效的。但由于本研究仍存在樣本量少，隨訪時間不足，未能實施盲法及出院后患者依從性難以估計等缺點，故其確切的結(jié)論還有待今后開展多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗加以證實。