筋骨療傷膏聯合關節鏡松解術治療寒濕痹阻型凍結肩的臨床觀察

鄭維蓬，魏合偉，劉治軍，萬雷，陳勝，廖志浩，趙國源

（1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510375；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006）

凍結肩是中老年人的常見疾病，常引起肩關節部位疼痛、麻木及功能障礙[1]。關節鏡下關節囊松解術是凍結肩的治療方法之一，其效果顯著，但術后仍存在部分肩關節粘連、疼痛等問題。針對該類問題，本課題組于2016 年1 月至2019 年6 月期間，采用院內制劑筋骨療傷膏聯合關節鏡松解術對寒濕痹阻型凍結肩的患者進行治療，取得令人滿意的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年1月至2019年6月期間在廣州中醫藥大學第三附屬醫院運動醫學科就診的，明確診斷為寒濕痹阻型凍結肩的患者，共58 例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各29例。

1.2診斷和辨證標準

1.2.1 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中有關凍結肩的診斷標準：①慢性勞損、外傷筋絡等引起的肩膀癥狀，肩痛拒按且活動度明顯受限，或動則痛甚，或肩周肌肉萎縮；②肩關節正“Y”位X線片或MRI檢查證實為凍結肩。

1.2.2 辨證標準 寒濕痹阻證的辨證參照文獻[3]：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌質淡、苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.3納入標準①符合上述凍結肩的診斷標準和寒濕痹阻證的辨證標準；②年齡40～75 歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①患有消化系統、心腦血管系統和泌尿系統等嚴重疾病的患者；②頸椎病及其他疾病導致的肩痛患者；③肩關節腫瘤、結核、化膿及關節內骨折患者。

1.5治療方法

圖1 凍結肩（右側）關節鏡下探查情況Figure 1 Inspection of the frozen shoulder（right side）under arthroscope

圖2 凍結肩（右側）關節鏡下松解情況Figure 2 Release of the frozen shoulder（right side）under arthroscope

1.5.1 對照組 給予關節鏡松解術配合常規康復訓練治療。（1）關節鏡松解術：采用氣管插管全身麻醉，取側臥位，向后稍傾斜20°～30°，使肩盂面與地面平行；上肢施加皮膚牽引，外展45°～70°。選擇肩關節鏡常規后、前、前外、外側入路。關節鏡探查肩關節腔內結構，見關節囊攣縮、滑膜充血增生（見圖1），使用射頻汽化頭及刨刀行滑膜清理、關節囊松解，直至肌肉組織為止（見圖2）；然后將關節鏡置于肩峰下間隙，探查肩袖滑囊側、肩峰等結構，對增生的滑膜進行刨削清理，對弧形或鉤型的肩峰進行成形；完畢，進行清洗、縫合和包扎。（2）常規康復治療。分為三個階段，第一階段（早期階段，0～4 周）：術后第2 天即開始患肢鐘擺樣運動、“爬墻”運動及患肩周圍肌肉的等長收縮，逐漸進行肩前屈和外展活動；重點是肩的前屈上舉及內收位外旋的被動練習。第二階段（功能恢復階段，5～8 周）：恢復肩前屈、外展、外旋、內旋活動度，逐步完成過頂動作，要求逐漸達到對側水平。第三階段（功能鞏固階段，9～12 周）：在不引起肩關節疼痛情況下，盡可能增加肩關節主動活動范圍及肌力練習鞏固。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上配合筋骨療傷膏治療。筋骨療傷膏（本院院內制劑，規格為每支50 g）是由蛇床子、丁香、大黃、黃連、關黃柏、三七、冰片等中藥組成，并采用現代制劑技術研制而成的凝膠劑。外用方法：術后2周傷口拆線后開始將筋骨療傷膏（每次擠出3 cm）涂擦于患部，并以揉、按手法為主進行局部（肩關節周圍和三角肌部）穴位按摩，取穴：肩內陵、肩髃、肩貞、秉風、天宗、臂臑、曲池穴等。每日3 次，2 周為1 個療程，治療6個療程。

1.6觀察指標及療效評定

1.6.1 疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 分別于治療前和治療2 周、6 周、12 周后進行評定，其中，0 分：肩關節無明顯疼痛；1～3分：患肩靜息時無疼痛，活動時稍微疼痛，但不影響胃納和睡眠；4～6 分：患肩靜息時稍有疼痛，活動時疼痛會加重，有時影響胃納和睡眠；7～10分：患肩靜息或日常活動時疼痛劇烈，嚴重影響胃納和睡眠。

1.6.2 關節被動活動度（PROM）情況 觀察2 組患者治療12 周后的肩關節前屈、外展、內收位外旋等關節活動度情況。

1.6.3 肩關節Constant-Murley 功能評分情況 觀察2 組患者治療前和治療6 周、12 周后肩關節Constant-Murley功能評分的變化情況。包括以下幾方面：①疼痛（最高15 分）；②對日常生活的影響程度（最高10分）；③手上抬能夠達到的高度（最高10分）；④上肢外展的肌力（最高25分）；⑤上肢能夠前舉的度數（最高10分）；⑥上肢外展的度數（最高10 分）；⑦上肢外旋的程度（最高10 分）；⑧上肢內旋所能達到的程度（最高10分）。合計100分。

1.6.4 療效標準 參照國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫病證診斷療效標準》[2]。優：臨床癥狀完全消失，肩部功能完全恢復正常，不影響日常工作與生活；良：臨床癥狀得到明顯改善，在日常工作與生活中肩關節功能基本正常；可：肩部疼痛有所減輕，肩部活動功能得到改善，對日常工作與生活有一定影響；差：臨床癥狀無改善，嚴重影響日常工作與生活。

1.7統計方法采用SPSS 19.0 統計軟件對所得數據進行統計分析。計量資料用均數± 標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組凍結肩患者基線資料比較對照組29 例患者中，男5 例，女24 例；年齡40～75 歲，平均（61.10 ± 5.21）歲；病程3～24 個月，平均（8.84 ±1.34）個月；病變部位：左肩12例，右肩17例。治療組29 例患者中，男7 例，女22 例；年齡40～75 歲，平均（61.12 ± 4.24）歲；病程 3～24 個月，平均（8.60±1.90）個月；病變部位：左肩13例，右肩16例。2組患者的性別、年齡、病程和病變部位等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組凍結肩患者臨床療效比較表1 結果顯示：治療12 周后，治療組的優良率為93.1%（27/29），明顯高于對照組的72.4%（21/29），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組凍結肩患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the frozen shoulder patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組凍結肩患者治療前后VAS評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后各觀察時點，2 組患者的VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組治療6周和12周后的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組凍結肩患者治療前后VAS 評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

表2 2組凍結肩患者治療前后VAS 評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療后組別對照組治療組P值N/例29 29治療前7.93±1.19 8.10±1.14 0.51 12周1.89± 0.86①②0.86±0.51①0.039 2周5.17±1.23①5.38±0.90①0.057 6周2.62± 1.20①②1.96±0.86①0.041

2.4 2組凍結肩患者肩關節活動度和Constant-Murley功能評分比較

2.4.1 2 組凍結肩患者治療12 周后肩關節活動度比較 表3 結果顯示：治療12 周后，治療組患者的肩關節前屈、外展和內收位外旋等關節活動度均較對照組明顯改善，組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.4.2 2 組凍結肩患者治療前后肩關節Constant-Murley 功能評分比較 表3 結果顯示：治療前，2 組患者肩關節Constant-Murley功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6 周和12 周后，2 組患者的肩關節Constant-Murley 功能評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組凍結肩患者肩關節活動度和Constant-Murley功能評分比較Table 3 Comparison of the range of movement of the shoulder and Constant-Murley scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

表3 2組凍結肩患者肩關節活動度和Constant-Murley功能評分比較Table 3 Comparison of the range of movement of the shoulder and Constant-Murley scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

組別對照組治療組P值治療12周后88.27±5.32①93.51± 3.37①②0.013 N/例29 29治療12周后關節活動度（θ/°）前屈146±19.58 165±13.85②0.019外展154±16.53 172±7.73③0.009內收位外旋63±9.02 73±6.86②0.046 Constant-Murley評分（s/分）治療前54.65±8.24 53.89±8.91 0.601治療6周后83.62±5.35①86.79± 3.64①③0.002

3 討論

凍結肩被稱之為粘連性肩關節囊炎，是中老年人肩周炎中常見的類型[4]。該病好發于40～70歲，發病率約為2%～5%，女性多于男性[5]。其主要癥狀是肩關節僵硬和疼痛，對患者的生活質量造成嚴重影響。凍結肩雖然很常見，但至今尚無特效的治療方法，導致許多患者遷延不愈，而消除疼痛、改善活動是治愈本病的關鍵。近年來，隨著關節鏡技術的迅速發展，肩關節鏡被廣泛應用于肩部疾患的診治。肩關節鏡下關節囊松解術已成為治療凍結肩的有效方法之一[6]。然而，患者由于長時間的關節僵硬及術后關節產生炎癥反應和疤痕愈合，肩關節鏡術后仍存在部分疼痛、粘連，甚至活動受限，因此，尋找合適的治療方法改善肩關節功能是本研究的目的。

從中醫學角度，凍結肩屬于“肩痹”“肩凝癥”范疇，其發病機制較復雜，包括肝腎不足、寒濕凝滯及氣血虛弱等[7]。需根據患者不同病因病機辨證施治，但總以疏通經絡、祛邪定痛為主。清代醫家吳尚先的外治理論，就是以內治為基礎，并在內治理論的指導下研究和建立的[8]。而中醫膏藥涂擦按摩療法就是以中醫外治理論為指導，可發揮溫經通絡、活血止痛、通利關節等作用，是筋骨疾病常用的治療方法。

筋骨療傷膏是我院研制的中藥制劑，由蛇床子、丁香、大黃、黃連、關黃柏、三七、冰片等組成，臨床上可用于治療各種外傷、筋骨勞損和無菌性炎癥引起的疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀[9]。對于寒濕痹阻型凍結肩患者，治療當以溫經通絡、活血止痛為原則，在關節鏡下關節囊松解術治療的同時，給予具有溫經通絡、活血止痛、祛痹療傷等作用的筋骨療傷膏涂擦并按摩相關穴位，可取得良好的臨床療效。筋骨療傷膏以蛇床子和丁香溫經散寒、通絡止痛，大黃、黃連、關黃柏及三七逐瘀通經、祛痹療傷，冰片行氣止痛、破血散結。全方寒熱并用，共奏溫通、活血、祛痹之功效。研究[10]表明，通過藥物涂擦效應，能夠促進中藥有效成分的滲透，加快局部代謝，有效改善微循環，降低毛細血管通透性，促進對局部炎性物質的吸收，從而有效地緩解疼痛和松解粘連。張建環等[11]為考察筋骨療傷膏外涂給藥方法的安全性，通過實驗研究表明，動物受試劑量遠高于臨床給藥劑量時，未見皮膚急性毒性反應，表明筋骨療傷膏在臨床使用是安全的。

在本研究中，隨訪患者術后肩關節的Constant-Murley功能評分均顯著高于術前，與之前的研究報道相似。Yanlei G L 等[12]回顧性研究了56 例經關節鏡下關節囊松解術治療的特發性凍結肩患者的臨床資料，結果顯示，經術后隨訪，患者的運動范圍、疼痛評分及肩關節功能評分均較術前有顯著改善。王珂杰等[13]對23 例原發性凍結肩患者進行關節鏡下關節囊松解治療，并比較手術前后肩關節活動度、Constant-Murley功能評分和疼痛VAS 評分的變化情況，結果顯示，術后各項指標均較術前有顯著改善。魏兵等[14]研究認為，關節鏡松解術治療原發性凍結肩是安全有效的，而術后配合中藥治療，能取得更好的療效。盡管目前關節鏡下關節囊松解術已經取得較為滿意的效果，但術后仍存在部分肩關節粘連、疼痛等問題，因此，運用中醫外治法來促進肩關節功能的恢復、防止和減少并發癥的發生有重要意義。

本研究旨在進一步觀察筋骨療傷膏聯合關節鏡松解術治療寒濕痹阻型凍結肩的臨床療效。研究結果顯示，治療后，治療組的優良率明顯高于對照組；同時，與治療前比較，2組患者的肩關節疼痛均明顯減輕，關節活動度均明顯提高，關節功能均明顯改善，且治療組的改善作用均明顯優于對照組，表明筋骨療傷膏聯合關節鏡松解術能有效減輕凍結肩關節粘連和疼痛癥狀，提高肩關節活動度，改善肩關節功能。