中藥內服外敷治療痛風急性發作伴胃腸損害的療效觀察

閆光耀，張劍勇

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

痛風（gout）是單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節病。痛風急性發作期的治療目的在于控制患者癥狀，無論是2012 年美國風濕病學會痛風治療指南[1]，還是2011 年中國痛風診療指南[2]，均推薦非甾體類抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質激素為一線用藥。非甾體抗炎藥雖療效確切，卻往往引起胃腸道毒性，其中環氧合酶2（COX-2）選擇性抑制劑類的副作用稍低，但療效稍欠缺，對于已有胃腸道損害的患者也應慎用，臨床上因使用非甾體類藥物而致消化道出血的報道已不少見。糖皮質激素能促進胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，從而降低胃黏膜抵抗力，并可誘發或加劇消化性潰瘍，糖皮質激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現突發出血和穿孔等嚴重并發癥。在合用其他有胃腸道刺激作用的藥物（如阿司匹林等）時更易發生此類副作用，故臨床上對于已有胃腸損害的患者一般不建議使用。秋水仙堿能迅速緩解患者癥狀，但早期有惡心、嘔吐等胃腸反應，且長期使用所造成的肝腎功能損害不容忽視。痛風急性發作時，患者疼痛難忍，生活質量受到很大影響。因此，對于痛風急性發作且伴有胃腸損害的患者，選擇一種有效且安全的治療方法就顯得尤為重要。我們在臨床觀察中發現，在急性期用口服加外用中藥治療痛風急性發作且伴有胃腸損害的患者，療效確切，既能達到改善患者癥狀的目的，又能避免對消化道的損害。基于此，本研究進一步采用隨機對照試驗，觀察中藥痛風泰顆粒加味內服配合雙柏散外敷治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎伴胃腸損害患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2017 年9 月～2018年6月在深圳市中醫院風濕科住院及門診就診的，明確診斷為濕熱內蘊型急性痛風性關節炎伴胃腸損害的患者，共75例。采用隨機數字表將患者隨機分為對照1 組（中藥內服組）、對照2 組（中藥外敷組）和觀察組（中藥內服+外敷組）3 組，每組各25例。

1.2診斷標準西醫診斷標準：參照1997年美國風濕病學會擬定的《急性痛風性關節炎診斷標準》[3]。中醫辨證標準：參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[4]，中醫證型為濕熱內蘊證。

1.3納入標準①符合上述急性痛風性關節炎診斷標準；②中醫證型為濕熱內蘊證；③合并有胃腸損害，如急性胃炎、慢性胃炎、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、糜爛性胃炎等疾病；④年齡20～70 歲；⑤急性起病，本次發作病程在48 h內；⑥本次發病以來未服用相關治療藥物；⑦知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標準①繼發于其他疾病的痛風性關節炎患者；②合并有心腦血管、造血系統等疾病及肝腎功能不全的患者；③無胃腸道疾病及臨床癥狀的患者；④過敏體質及對本研究所用藥過敏的患者；⑤妊娠期、哺乳期及準備妊娠的患者；⑥篩選前3個月接受過其他臨床試驗的患者；⑦疼痛視覺模擬量表（VAS）評分＞7分的患者；⑧依從性差，不能按醫囑執行的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照1 組 給予痛風泰顆粒加味內服治療。痛風泰顆粒（主要由土茯苓45 g、川萆薢30 g、秦艽15 g、山慈菇10 g、赤芍10 g、川牛膝10 g、山茱萸6 g等藥物組成，其中藥復方顆粒劑由江陰天江藥業有限公司根據我科協定方生產，產品批號：1306302），每日1 劑，加開水200 mL 后均勻攪拌，分2 次溫服；可根據患者當時的證候特點，予以加味用藥。

1.5.2 對照2 組 給予雙柏散（院內制劑，由黃柏、澤蘭、側柏葉、大黃、延胡索等藥物組成）外敷發作關節處。用法：將袋裝粉末，加入適量蜂蜜或陳醋，調成糊狀藥膏，按病變面積大小，將藥膏涂抹在紗布上，再將其敷在患處，并用紗布條固定好，早晚各1 次，每次貼敷4～6 h。

1.5.3 觀察組 給予痛風泰顆粒加味內服和雙柏散外敷治療。痛風泰顆粒用法同對照1組，雙柏散用法同對照2組。

1.5.4 療程及注意事項 3組患者均以治療7 d為1 個療效，2 個療程后評價療效。疼痛難忍者，予以秋水仙堿常規劑量口服。

1.6觀察項目

1.6.1 相關生化指標檢測 于治療前后分別檢測2組患者的血尿酸（BUA）、紅細胞沉降率（ESR）及C反應蛋白（CRP）的水平。

1.6.2 疼痛癥狀評分 采用視覺模擬量表（VAS）評分法對3組患者治療前后的主觀疼痛感受進行評分。

1.6.3 中醫證候分級量化評分 中醫證候分級量化評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]擬定。其中：關節疼痛、腫脹、發紅發熱和活動受限等按證候的無、輕度、中度、重度4級分別計0、1、2、3 分，身體發熱、口渴、小便黃、苔黃等按證候的無、有分別計0、1分。

1.7療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]。采用尼莫地平法：療效指數（中醫證候積分改善率）=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：療效指數≥70%；有效：30% ≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8統計方法采用SPSS 13.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差表示，首先進行方差分析，然后采用配對t檢驗行組內治療前后比較，采用獨立樣本t檢驗行組間兩兩比較；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的基線資料比較對照1 組25 例患者均為男性患者；年齡22～69歲，平均年齡（48.4±10.9）歲；病程5～42 h，平均病程28 h。對照2 組25 例患者中，男24 例，女1 例；年齡 20～70 歲，平均年齡（49.1±12.3）歲；病程6～41 h，平均病程29 h。觀察組25 例患者均為男性患者；年齡21～65歲，平均年齡（47.0±11.8）歲；病程6～48 h，平均30 h。所有患者均為伴有胃腸損害的急性痛風發作患者，且在發作期的48 h 內。3 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者治療前后BUA、ESR及CRP水平比較表1 結果顯示：治療前，3 組患者的BUA、ESR 及CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的 BUA、ESR 及 CRP 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對BUA、ESR 及CRP 水平的降低作用均優于兩對照組，組間比較，除對照1 組的BUA 外，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組痛風急性發作性患者治療前后BUA、ESR及CRP水平比較Table 1 Comparison of BUA，ESR，and CRP levels in the 3 groups before and after treatment

表1 3組痛風急性發作性患者治療前后BUA、ESR及CRP水平比較Table 1 Comparison of BUA，ESR，and CRP levels in the 3 groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照1組比較；③P＜0.05，與對照2組比較

組別對照1組對照2組觀察組治療后17.2±11.0①20.3±13.8①13.1± 10.2①②③N/例25 25 25 BUA[c/（μmol·L-1）]治療前555.7±113.4 549.2±106.3 560.7±90.8 ESR[v/（mm·h-1）]治療前46.8±30.5 48.4±31.3 45.8±34.2治療后420.0±86.3①502.0±84.4①400.0± 51.2①③治療后33.3±20.5①37.1±19.6①17.1 ± 13.4①②③CRP[ρ/（mg·L-1）]治療前29.4±13.0 30.5±15.2 31.3±16.4

2.3 3組患者治療前后關節疼痛VAS評分比較表2結果顯示：治療前，3組患者的關節疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的關節疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對關節疼痛VAS 評分的降低作用均明顯優于兩對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 3組患者治療前后中醫證候積分比較表3結果顯示：治療前，3 組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對中醫證候積分的降低作用均優于兩對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 3組痛風急性發作性患者治療前后關節疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores for the pain of the joints in the 3 groups before and after treatment

表2 3組痛風急性發作性患者治療前后關節疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores for the pain of the joints in the 3 groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照1組比較；③P＜0.05，與對照2組比較

治療后3.83±0.70①4.43±0.60①2.43 ± 1.00①②③組別對照1組對照2組觀察組N/例25 25 25治療前6.60±0.90 6.48±1.20 6.50±1.80

2.5 3組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療2周后，觀察組的總有效率為88.0%（22/25），對照1 組為76.0%（19/25），對照2 組為60.0%（15/25）；組間比較，觀察組的療效明顯優于兩對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組痛風急性發作患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the 3 groups before and after treatment

表3 3組痛風急性發作患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the 3 groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照1 組比較；③P＜0.05，與對照2組比較

治療后4.5±1.1①5.1±1.5①3.2 ± 1.2①②③組別對照1組對照2組觀察組N/例25 25 25治療前9.8±1.3 9.6±1.1 9.6±1.0

表4 3組痛風急性發作患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinical efficacy in the 3 groups [n/例（p/%）]

3 討論

本研究旨在探討中藥內服外敷治療痛風急性發作伴胃腸損害患者的臨床療效，從而為痛風伴胃腸損害患者尋找在急性發作期能解除痛苦且無不良反應的治療方法。雖然既往有關中醫藥治療急性痛風性關節炎的報道很多，且均取得較好的療效[6-9]，但對于痛風伴胃腸損害患者的急性期發作處理的報道則少之又少。本研究結果顯示，治療2周后，觀察組的總有效率為88.0%（22/25），對照 1 組為 76.0%（19/25），對照 2 組為 60.0%（15/25）；組間比較，觀察組的療效明顯優于兩對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示中藥內服外敷的療效明顯優于單純中藥內服或單純中藥外敷，說明中藥在痛風急性發作的臨床治療中發揮了良好的作用，特別是在伴胃腸損害等情況時。急性痛風性關節炎是臨床上比較常見的病損類型，也是促使患者就診的主要原因。急性痛風性關節炎發作是因關節內尿酸濃度過飽和形成結晶，刺激關節滑膜及其周圍組織，進而觸發機體固有免疫反應，導致滑膜血管擴張、通透性升高和白細胞滲出等病理反應，從而導致關節出現紅、腫、熱、痛等癥狀[10]。痛風發作時，患者經常不規范診治，自行服藥，久而久之，造成胃腸損害而不自知，在出現臨床癥狀時，往往已經到了比較嚴重甚至不可逆轉的地步。而中藥治療痛風，歷史悠久，療效確切，能有效解決患者病痛，特別是急性期在改善患者癥狀方面作用明顯，而在降尿酸方面作用溫和，且中藥治療不良反應少，安全性較高。

在中醫學中，痛風屬“痹證”“白虎歷節”等病證范疇。就如《金匱要略》所言：“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”。臨床研究[11]表明，急性痛風發作期的主要證型為濕熱蘊結型。清代林佩琴在《類證治裁》中亦說：“痛風，痛痹之一癥也，初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇”。因此，治療上多采用清熱利濕、通絡止痛法。導師張劍勇教授認為，急性痛風發作主要是外受風寒濕熱之邪侵襲，郁久而化熱成瘀，痹阻關節經絡，不通則痛，繼而出現紅腫熱痛之象；而內傷主要因過食辛辣肥甘之品，導致脾失健運，繼而濕熱內生、蘊結成毒，從而引起關節氣血失暢、筋脈痹阻。

本研究根據中醫“急則治其標，緩則治其本”原則，對急性痛風性關節炎發作治以清熱利濕、通絡止痛之法，并將根據現代藥理學研究成果和多年臨床經驗研制而成的痛風泰顆粒劑用之于臨床，療效滿意。痛風泰顆粒由土茯苓、川萆薢、川牛膝、秦艽、山慈菇、赤芍、山茱萸等中藥組成。方中秦艽祛風除濕，舒筋活絡；土茯苓、川萆薢解毒除濕，通利關節；山慈菇清熱解毒，消腫散結；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；山茱萸補肝腎，強筋骨；川牛膝逐瘀通經，通利關節。諸藥合用，既能發揮清熱祛濕、解毒化濁的作用，又能根據急性期特點，發揮逐瘀通經、清熱消腫的作用，因此，全方祛邪而不傷正，扶正而不戀邪，標本兼治，陰陽并調。而且現代中藥藥理研究表明，山慈菇中所含秋水仙堿成分，能迅速消炎止痛，對急性痛風有特效[12]；土茯苓、川萆薢能降低尿酸，有調節免疫和抗炎鎮痛的作用[13-15]；秦艽能降低尿酸水平，緩解疼痛癥狀[16]；山茱萸有較好的免疫抑制抗炎作用，其機理可能是除了抑制炎性介質白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和前列腺素（PGE）的產生外，同時還具有較好的保護肝臟的作用[17-18]。因此，諸藥合用，能使患者正氣得以充盛，濕熱濁邪得以排出。痛風急性期發作機制復雜，多種炎癥細胞和炎性介質參與作用，為多種免疫細胞及免疫因子多靶點作用而引發的機體疾病[19]。而在前期大量動物實驗研究中表明，痛風泰顆粒對IL-1、IL-8、TNF-α、IL-6和細胞間黏附分子1（ICAM-1）的表達均有抑制作用，且痛風泰顆粒能減輕尿酸鈉結晶（MSUC）所致急性痛風性關節炎的關節腫脹程度，能降低5-羥色胺（5-HT）濃度，減少疼痛介質的釋放，從而較好地發揮鎮痛作用[20-23]。

雙柏散外敷是本院常用的外用療法。雙柏散中，側柏葉清熱涼血止血，大黃清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經、消腫止痛，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，澤蘭活血化瘀、行水消腫，延胡索活血止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血活血、消腫止痛之功效。大量臨床研究[24]表明，雙柏散外敷對軟組織損傷等所造成的炎癥反應、腫脹、疼痛等癥狀療效肯定，具有較好的抗炎鎮痛作用。成文廣[25]的研究表明，雙柏散外敷治療急性痛風性關節炎患者療效確切，其機理可能與顯著降低急性痛風性關節炎患者的炎癥細胞因子IL-1、IL-8 水平有關。

筆者發現，治療急性痛風性關節炎，臨床上急性期多用非甾體類藥物、激素和秋水仙堿等，但對于存在肝腎胃腸功能受損的患者則不太合適，而中藥在這方面可發揮獨特優勢，且暫未發現有明顯的毒副作用。本研究發現，單純使用中藥外敷或內服雖可達標，但在迅速緩解患者病痛上聯用的效果更佳。由此可見，對于有胃腸損害的痛風急性發作濕熱蘊結型患者，采用痛風泰顆粒內服及雙柏散外敷治療，既可通過中藥內服而達到清熱利濕的效果，又可通過中藥外用而發揮透皮給藥途徑，使藥物通過透皮吸收而作用于患者發病的關節處，從而更好地發揮雙柏散清熱涼血、內外通達的功效，達到既可迅速緩解急性痛風癥狀，又不增加副作用的目的。

本研究結果表明，觀察組的臨床療效明顯優于各對照組，且在降低中醫證候評分及血尿酸、血沉等方面均有更顯著的作用，同時無明顯毒副作用，可長期使用，但對該療法的降尿酸機制以及是否有改善肝腎功能和調節血脂方面的作用有待進一步深入研究。

綜上所述，痛風泰顆粒加味內服聯合雙柏散外敷治療濕熱內蘊型急性痛風性關節炎伴胃腸損害患者療效確切，可為濕熱蘊結型痛風急性期合并胃腸損傷患者的治療提供新的思路和方法，值得臨床進一步推廣應用。