葛根湯合小柴胡湯對(duì)風(fēng)寒阻絡(luò)型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者眩暈殘障指數(shù)的影響

林瀝星，余恒旺

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名市中醫(yī)院腦病科，廣東茂名 525000）

有數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)的神經(jīng)科和耳科聯(lián)合門診中，有64.7%是前庭周圍性疾病引起的眩暈，而良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）占其中的36.5%[1]。耳石癥復(fù)位法是目前BPPV 的主要治療方法。據(jù)Seok J I 等[2]報(bào)道，BPPV 手法復(fù)位治療后殘余癥狀發(fā)生率仍高達(dá)61%。眩暈殘余癥狀具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要表現(xiàn)為頭部昏沉感、頭部移動(dòng)時(shí)出現(xiàn)短暫的漂浮感、不穩(wěn)感。這些癥狀持續(xù)時(shí)間從數(shù)小時(shí)至數(shù)月不等。肖鈺雪等[3]研究表明，中藥治療BPPV手法復(fù)位后殘余頭暈的療效明顯優(yōu)于服用西藥（甲磺酸倍他司汀片）或單純應(yīng)用手法復(fù)位后的療效，能使患者的生活質(zhì)量明顯改善。本研究采用的眩暈殘障量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[4]是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的采集眩暈病史的一種癥狀性評(píng)估量表，能夠從整體來(lái)評(píng)估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度。張祎和丁雷等[5-6]指出，DHI量表中文版具有較好的信度、效度及反應(yīng)度，能夠很好地評(píng)估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度。本研究采用DHI量表評(píng)價(jià)治療前后的眩暈殘障指數(shù)，目的在于探討葛根湯合小柴胡湯對(duì)風(fēng)寒阻絡(luò)型BPPV患者眩暈殘障指數(shù)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2018年6月～2019年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名中醫(yī)院腦病科住院治療的符合風(fēng)寒阻絡(luò)型BPPV 診斷的患者，共76 例。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各38例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中有關(guān)眩暈的診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為風(fēng)寒阻絡(luò)證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為風(fēng)寒阻絡(luò)證；③精神和意識(shí)正常，能回答相關(guān)量表問(wèn)題；④自愿接受本研究治療方案的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①存在意識(shí)障礙、失語(yǔ)、癡呆等而不能配合臨床調(diào)查的患者；②有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中耳炎、梅尼埃病、嚴(yán)重頸椎病和心肺疾病的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予手法復(fù)位治療。參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[7]，后半規(guī)管BPPV 采用Epley 法，外半規(guī)管BPPV 采用Barbecue法，前半規(guī)管BPPV采用Yacovino法。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組手法復(fù)位基礎(chǔ)上結(jié)合葛根湯合小柴胡湯顆粒治療。藥物組成：葛根、柴胡、桂枝、半夏各12 g，黨參、白芍、大棗各10 g，麻黃、生姜各9 g，黃芩8 g，炙甘草6 g。中藥顆粒劑均由廣東一方制藥有限公司提供。每日1 劑，開水沖服。治療期間，如患者位置性眩暈感完全消失，則停止服用。

1.5.3 療程 2 組患者均以治療1 周為1 個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 DHI 評(píng)分 采用公認(rèn)的DHI 量表中文版[4]，共25 個(gè)問(wèn)題，包括功能（Functional，DHI-F）、軀體（Physical，DHI-P）、情感（Emotional，DHI-E）3部分。2組患者治療前后分別進(jìn)行DHI量表評(píng)分。

1.6.2 中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分 《眩暈程度分級(jí)評(píng)分表》[3]主要從3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。①主癥：頭暈?zāi)垦＃虎诎殡S癥狀：如惡心嘔吐，耳鳴耳聾，倦怠乏力，汗出等癥狀；③發(fā)作頻率。得分越高，表示眩暈程度越嚴(yán)重。2組患者治療前后分別進(jìn)行眩暈程度分級(jí)評(píng)分。

1.7療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（改善率）=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。痊愈：臨床癥狀、體征積分改善率≥90%；顯效：70%≤臨床癥狀、體征積分改善率＜90%；有效：30%≤臨床癥狀、體征積分改善率＜70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征積分改善率＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較治療組38 例患者中，男16 例，女22 例；年齡33～80 歲，平均（58.47±12.02）歲。對(duì)照組38例患者中，男13例，女25 例；年齡20～93 歲，平均（56.68 ± 16.37）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者的臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療1 周后，治療組的總有效率為89.47%（34/38），對(duì)照組為81.58%（31/38），組間比較，治療組的療效略優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分比較，差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者治療前后DHI量表評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者DHI 量表的DHI-F、DHI-P、DHI-E評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者DHI量表的DHI-F、DHI-P、DHI-E評(píng)分及總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組患者DHI量表的DHI-F、DHI-P、DHI-E評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，其中DHI-F、DHI-P評(píng)分及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組在改善功能癥狀及軀體癥狀方面的效果優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM vertigo grading between the two groups before and after treatment

表2 2組患者治療前后中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM vertigo grading between the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較

組別治療組對(duì)照組N/例38 38治療前13.63±3.07 12.58±2.77治療后5.11±3.65①5.55±5.63①

表3 2組患者治療前后DHI量表評(píng)分比較Table 3 Comparison of the scores of DHI between the two groups before and after treatment

表3 2組患者治療前后DHI量表評(píng)分比較Table 3 Comparison of the scores of DHI between the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組總分60.79±14.52 18.87± 13.23①②58.79±12.54 24.00±13.79①N/例38 38 38 38時(shí)間治療前治療后治療前治療后DHI-F 24.53±6.06 7.58± 6.01①②22.47±7.39 10.63±6.15①DHI-P 18.00±4.46 5.26± 4.09①②18.53±4.55 7.32±4.54①DHI-E 18.58±8.00 6.00±4.90①17.0±5.24 6.26±4.61①

3 討論

中醫(yī)將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）歸屬于“眩暈”范疇。眩暈的病因病機(jī)復(fù)雜，外風(fēng)致眩的理論由來(lái)已久，但目前眩暈在中醫(yī)學(xué)多以內(nèi)傷立論，其病因基本可以概括為內(nèi)風(fēng)、火、痰、虛、瘀5 類。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]教材將眩暈分為肝陽(yáng)上亢型、氣血虧虛型、腎精不足型、痰濁中阻型、瘀血阻竅型5 個(gè)證型，《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中將眩暈證型歸納為風(fēng)陽(yáng)上擾、氣血虧虛、肝腎陰虛、痰濁上蒙等4個(gè)證型。

本研究根據(jù)中醫(yī)古籍中的相關(guān)記載，結(jié)合廣東省名中醫(yī)余恒旺教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，選用葛根湯合小柴胡湯治療風(fēng)寒阻絡(luò)型BPPV 患者。BPPV眩暈發(fā)作具有突發(fā)突止、眩暈呈天旋地轉(zhuǎn)感等特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為天象，諸陽(yáng)之會(huì)，清則靈，雜則鈍，突發(fā)眩暈是因邪氣上犯清空之竅。天象之處，巔頂之上，唯風(fēng)易致。《素問(wèn)·風(fēng)論篇》認(rèn)為，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)也”，“善行而數(shù)變”，故風(fēng)邪致病可見突然發(fā)作，時(shí)發(fā)時(shí)止，難以料定。且因風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽(yáng)位，易犯巔頂。因此，眩暈的突然發(fā)作，與風(fēng)邪上犯，擾動(dòng)清空有關(guān)，而風(fēng)邪為患，既有外感，也有內(nèi)傷，但多數(shù)是外感與內(nèi)傷相互作用而誘發(fā)。BPPV的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)均與耳有密切關(guān)系。經(jīng)絡(luò)循行中，耳主要與太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰經(jīng)有聯(lián)系，其中以與手太陽(yáng)小腸經(jīng)（其支者，從缺盆循頸，上頰，至目銳眥，卻入耳中）、足少陽(yáng)膽經(jīng)（上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前）的聯(lián)系最為密切。少陽(yáng)為樞，若少陽(yáng)氣機(jī)不利則影響太陽(yáng)的溫化及厥陰、陽(yáng)明的開闔，此三者與眩暈病機(jī)緊密不可分。《傷寒論》中太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)及少陰病篇均可見有關(guān)于眩暈的論述，符合耳眩暈描述的主要有“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”，耳眩暈臨床特點(diǎn)也有眩暈、惡心欲吐、心煩，與少陽(yáng)證符合較多。因此，余教授認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)寒之邪痹阻經(jīng)絡(luò)氣血所致。風(fēng)寒邪氣中于項(xiàng)（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)），“因逢其身之虛”，邪氣循經(jīng)絡(luò)至手太陽(yáng)小腸經(jīng)至眼系，“則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”（《靈樞·大惑論篇》）。風(fēng)邪善行數(shù)變，則癥狀突發(fā)突止，眩暈呈天旋地轉(zhuǎn)感；風(fēng)寒痹阻太陽(yáng)經(jīng)，則見項(xiàng)背拘急不利；太陽(yáng)經(jīng)邪氣未盡又傳入少陽(yáng)，邪在半表半里，則見耳鳴、心煩、惡心欲嘔、默默不欲飲食。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緩或弦緊為寒邪之象，脈浮為風(fēng)邪外感之象，若陽(yáng)氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，亦可見沉弦脈，故選用葛根湯合小柴胡湯治之。

本研究結(jié)果顯示，在療效方面，治療1 周后，治療組的總有效率為89.47%（34/38），對(duì)照組為81.58%（31/38），治療組的療效略優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分方面，治療后，2組患者的中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在DHI 量表評(píng)分方面，治療后，2組患者DHI量表的DHI-F、DHI-P、DHI-E 評(píng)分及總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組患者DHI 量表的DHI-F、DHI-P、DHI-E 評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，其中DHI-F、DHI-P 評(píng)分及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明葛根湯合小柴胡湯治療風(fēng)寒阻絡(luò)型BPPV 患者，療效確切，可有效降低眩暈殘障指數(shù)和中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分。

本研究不足之處在于：觀察時(shí)間較短，納入樣本數(shù)量較少，以及眩暈為患者主觀感受，DHI量表是評(píng)估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度，不同患者間存在主觀感受差異。以上因素均可能對(duì)研究結(jié)果造成影響，今后可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加樣本量，并選擇合適的客觀指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)定，以進(jìn)一步論證本研究結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于風(fēng)寒阻絡(luò)型BPPV患者，在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上聯(lián)合葛根湯合小柴胡湯治療，療效確切，能更有效降低患者的眩暈殘障指數(shù)和中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分，其療效優(yōu)于單純手法復(fù)位治療。