胸科手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素分析

陳文華,陳銘君,鄭劍波,張育鴻，陳志強(qiáng),許宏展

（1.廣東省普寧市中醫(yī)院麻醉科，普寧 5153002；2.廣東省普寧市婦幼保健醫(yī)院麻醉科，普寧 5153002）

正常成人核心體溫一般維持在36.5℃-37.5℃之間，臨床上將核心體溫低于36℃定義為低體溫[1]。圍術(shù)期意外低體溫是手術(shù)和麻醉過程中常見一種的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)50%-90%，即使是輕度低體溫也可引起一系列并發(fā)癥，如術(shù)中出血量增加、心血管不良事件發(fā)生率增加、麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)切口感染率增加以及患者住院時(shí)間延長(zhǎng)等[2]。胸科手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大，且食管手術(shù)患者術(shù)中需多次變換體位，使得患者長(zhǎng)時(shí)間暴露在層流環(huán)境中，推測(cè)這些都可能是導(dǎo)致胸科手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生低體溫的因素[3]。因此，對(duì)患者術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)、探究低體溫發(fā)生原因及預(yù)防圍術(shù)期低體溫是非常有必要的。本研究采用橫斷面研究方法對(duì)胸科手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為采取針對(duì)性保溫措施提供臨床及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇我院2019年1月至2019年12月間140例胸科手術(shù)患者，ASA分級(jí)I-III級(jí)，性別不限，年齡25-82歲，體重42-91kg，手術(shù)時(shí)間>2h，其中肺癌根治術(shù)71例，食管癌32例，賁門癌14例，縱膈腫瘤23例。所有患者術(shù)前4周內(nèi)無感染性發(fā)熱史，未服用影響體溫調(diào)節(jié)的藥物，無糖尿病、甲狀腺疾病或雷諾氏綜合征等疾病史。

1.2 麻醉方法 所選患者入室后用耳溫計(jì)（德國(guó)博朗Pro4000）測(cè)量鼓膜溫度（核心體溫）并記錄。手術(shù)室內(nèi)溫度設(shè)置為22℃-24℃，濕度為40%-60%，患者接受本院常規(guī)保溫措施，未行任何的干預(yù)，即手術(shù)臺(tái)鋪清潔中單，加蓋棉被，消毒后常規(guī)鋪無菌單，輸入靜脈液體為室溫，沖洗液加溫為37℃-40℃。 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）和血氧飽和度（SpO2）。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5-2.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后將體溫探頭（飛利浦監(jiān)護(hù)儀，型號(hào)MP70）置入患者鼻咽部，持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫。患者行雙腔支氣管插管，雙肺通氣潮氣量8-10ml/kg，單肺通氣潮氣量調(diào)至6-8ml/kg，術(shù)中維持 PETCO2為 35-45mmHg。 術(shù)中靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷給予羅庫(kù)溴銨維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的術(shù)前一般情況 （年齡、體重、性別）、術(shù)中一般情況（麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量及術(shù)中總出量）。從手術(shù)開始時(shí)記錄，之后每隔15min直至手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄患者鼻咽溫度，核心體溫＜36℃則診斷為發(fā)生圍術(shù)期低體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素分析法篩選可能危險(xiǎn)因素，多因素分析采用Logistic回歸分析法篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為篩選變量。

2 結(jié)果

患者年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總出量及輸液量如表1所示。140例胸科手術(shù)患者中，有108例患者術(shù)中發(fā)生低體溫，發(fā)生率為77.1%；手術(shù)開始后1h內(nèi)有85例患者發(fā)生低體溫，發(fā)生率為60.7%；2h內(nèi)有100例患者出現(xiàn)低體溫，發(fā)生率為71.4%。

表1 患者一般情況及手術(shù)情況（±s）

表1 患者一般情況及手術(shù)情況（±s）

年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2）性別構(gòu)成比（例,男/女） 麻醉時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）60±14 24±4 84/56 178±35 165±40 155±46總出量（ml）975±365總輸液量（ml）2235±485

單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、麻醉時(shí)間、總出量、液體總輸入量以及進(jìn)入手術(shù)室時(shí)核心體溫與與圍術(shù)期低體溫發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)，而患者性別、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與低體溫發(fā)生差異無相關(guān)性（P＞0.05），見表2。

表2 胸科手術(shù)低體溫相關(guān)因素單因素分析結(jié)果

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的5個(gè)因素行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果分析顯示,液體總輸入量和進(jìn)入手術(shù)室時(shí)核心體溫是圍術(shù)期低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 胸科手術(shù)圍術(shù)期低體溫發(fā)生多因素Logistic回歸分析

3 討論

圍術(shù)期低體溫是麻醉及手術(shù)過程中導(dǎo)致的最常見體溫失調(diào)，麻醉過程中由于患者長(zhǎng)時(shí)間暴露在寒冷環(huán)境下或麻醉藥物及麻醉方法抑制體溫調(diào)節(jié)而常導(dǎo)致低體溫的發(fā)生，據(jù)研究顯示，約有50%-80%的麻醉手術(shù)患者圍術(shù)期中心體溫低于36℃，雖然低溫在某種程度上對(duì)機(jī)體有一定益處，但大多數(shù)情況下低體溫是一種不良刺激，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不良影響[4]。因此，維持麻醉手術(shù)患者圍術(shù)期體溫正常尤為重要，對(duì)于降低圍術(shù)期并發(fā)癥可起到良好效果。

本研究結(jié)果顯示，140例胸科手術(shù)患者中，有108例患者術(shù)中發(fā)生低體溫，發(fā)生率為77.1%，與Mehta等的研究結(jié)果相近，其研究的255例患者中有74%出現(xiàn)了圍術(shù)期低體溫[5]。而在另一項(xiàng)食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生情況回顧性研究中，其報(bào)道發(fā)生率僅為42%[6]，這主要是由于其研究中所有患者在術(shù)中均接受了主動(dòng)保溫措施，且所有輸注液體均進(jìn)行加溫后輸注，而本研究過程中對(duì)所有患者僅進(jìn)行了常規(guī)被動(dòng)保溫措施，并未實(shí)施主動(dòng)保溫，這可能是造成兩項(xiàng)研究結(jié)果差異的主要原因。

本研究對(duì)胸科手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、麻醉時(shí)間、總出量、液體總輸入量以及進(jìn)入手術(shù)室時(shí)核心體溫與與圍術(shù)期低體溫發(fā)生有關(guān)。分析原因主要如下：由于老年人皮下脂肪少，血液循環(huán)慢，新陳代謝率低，易導(dǎo)致體溫偏低，同時(shí)老年人溫度敏感性亦差，這些都可能是年齡因素導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫發(fā)生的原因；麻醉時(shí)間過長(zhǎng)也可能是導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫發(fā)生的因素之一，由于麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致了手術(shù)野及體腔暴露的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，加上患者術(shù)中靜脈輸注低溫液體、體腔沖洗液以及擦拭器官的濕敷料也相應(yīng)增多；總出量過多也是圍術(shù)期低體溫發(fā)生的另一可能因素，術(shù)中出量一般主要包括出血量、術(shù)中體液丟失量及尿量等，出量過多可導(dǎo)致熱量流失多，從而導(dǎo)致了低體溫的發(fā)生[7-9]。

本研究結(jié)果表明,液體總輸入量和進(jìn)入手術(shù)室時(shí)核心體溫是胸科手術(shù)圍術(shù)期低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，輸注1000ml室溫液體或200ml冰凍血漿后患者核心體溫可下降約0.25℃[10]，另外也有研究發(fā)現(xiàn)，患者的平均核心體溫在輸注室溫液體后顯著低于輸注預(yù)熱過的液體，且患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率也遠(yuǎn)高于輸注加溫后的液體，這主要是由于輸入液體的“冷稀釋”作用造成的，大量輸入低溫環(huán)境下的液體或血液可對(duì)機(jī)體的熱量起到吸收的效果,從而造成圍術(shù)期低體溫的發(fā)生[11]。本研究另外一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的核心體溫，術(shù)前核心體溫較高的患者，其核心部位到外周部位的溫度梯度較低,核心熱量的再分布減少，因此不易發(fā)生低體溫，有研究表明術(shù)前核心體溫低于36.5℃的患者，其圍術(shù)期發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)是高于36.5℃患者的20倍[12]。

目前在我國(guó)體溫監(jiān)測(cè)尚未成為常規(guī)，為了預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，首先應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的體溫監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫的異常情況。本研究表明，在傳統(tǒng)的被動(dòng)保溫情況下，患者低體溫發(fā)生率仍然較高，不能有效地改善低體溫的發(fā)生率。液體總輸入量和進(jìn)入手術(shù)室時(shí)核心體溫是胸科手術(shù)圍術(shù)期低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)于所有胸科手術(shù)患者，尤其是術(shù)中液體輸入量過大的患者，為了降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率，除了常規(guī)的被動(dòng)保暖措施之外，還需采用主動(dòng)保暖措施，并對(duì)患者所有液體進(jìn)行加溫后輸注。

綜上所述，液體總輸入量及進(jìn)入手術(shù)室時(shí)核心體溫是胸科手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。