ERAS理念下泌尿外科全麻術后患者早期進飲的臨床研究*

嚴金秀 ，曹英 ，易繼群 ，許慶琴 ，祖娟 ，李旦丹 ，黎一群

（南昌大學第一附屬醫院，1.麻醉科；2.護理部；3.泌尿外科，南昌 330006）

傳統觀念主張，全麻術后須禁飲4-6h以防誤吸，原因是患者在接受深度鎮靜或全身麻醉時，其保護性的嗆咳及吞咽反射會減弱或消失，食道擴約肌的松弛使胃內容物返流至口咽部，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，導致患者通氣換氣功能障礙，治療難度大，死亡率高，成人麻醉相關反流誤吸發生率約為5/10000[1]。但是隨著醫療技術的發展，泌尿外科手術具備創傷小、療效可靠、對胃腸道影響小、康復期短等眾多優點[2]，如果按照常規禁飲4-6h，患者在術后麻醉恢復期間，不得不忍受口干舌燥帶來的不適。有研究表明，全麻患者術后口腔干燥癥普遍存在[3]。梁淑玲的調查顯示，擇期接臺手術患者術前禁食禁飲時間普遍過長,有的長達12-18h，易造成患者口干、煩躁及胃腸道不適等不良反應，還會使經口營養延遲，不利于患者康復[4]。圍手術期的營養均衡是術后恢復的關鍵，已有研究表明縮短禁食時間及早期進食有助于術后快速恢復[19]。在微創外科快速發展的背景下，歐美一些學者開始推崇快速康復外科的理念[5,6]。快速康復外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）指在圍手術期通過優化流程、有效鎮痛、經口營養和早期活動等一系列積極措施，加速患者術后胃腸道功能恢復、降低并發癥發生率、節省住院時間和治療費用，從而達到加快患者康復速度和提高康復質量的目的[7,8]。基于ERAS理念下，本研究擬探討泌尿外科手術后患者早期進飲的安全性和可行性，為臨床推行ERAS相關措施提供有力依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會批準。選擇本院2019年1月-2019年12月泌尿外科全麻術后入麻醉恢復室（PACU）患者，與患者及其家屬簽訂知情同意書。

⑴納入標準：NYHA心功能分級Ⅰ或Ⅱ級；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；年齡18-65歲；麻醉方式為全身麻醉；無溝通障礙。⑵排除標準：合并嚴重消化系統疾病者；有口腔牙疾患者；有吞咽障礙病史者；有中樞神經系統和心理疾病者；有嚴重肝臟、腎臟等功能器官障礙者；術中出血量較大者（>1500ml）；改變麻醉及手術方式者。符合標準的患者共計300例，將其按照隨機數字法分為對照組（A組）和觀察組（B組）各150例。兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間、術中輸液量、術中出血量、術中尿量、麻醉恢復時間（出入恢復室時間差）等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 A組在術前給予常規訪視，術后常規監測生命體征，禁飲禁食6h。B組術前訪視增加早期進飲健康宣教，術后入PACU給予常規監護，患者麻醉清醒，麻醉后恢復計分系統(PAS)>6分（麻醉后恢復計分系統(PAS)所觀察的5項生理指標總計達到10分為準；活動度：四肢能活動(被固定的肢體除外)；呼吸：能做深呼吸和咳嗽即呼吸平穩；循環：血壓是麻醉前水平的±20mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即血壓平穩；蘇醒：意識完全清醒，有進飲需求；顏色：皮膚黏膜顏色正常），有進飲欲望的前提下,由經過培訓有經驗的護理人員現場指導患者使用吸管飲用10-30ml溫開水(40℃-45℃)，進飲時患者取側臥位,床頭抬高15°，時間5-10min，進飲過程中密切觀察患者有無嗆咳反應，有應立即停止。

1.3 觀察指標 參考疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評估口腔干燥程度[3]：將一條直線等分為10段，按0-10分次序評估口腔干燥程度，0分為口腔不干燥，10分為口腔非常干燥，由患者自行在評估表上畫圈打分。記錄兩組患者拔管后（T0）、準備出 PACU 時（T1）、術后 6h（T2）口腔干燥程度數字評分，比較兩組得分，同時詢問并記錄患者有無口咽疼痛、誤吸、嘔吐發生情況以及完全腸內營養時間和對PACU護理服務滿意度。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0進行數據統計分析。計量資料均用(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間、術中輸液量、術中出血量、術中尿量、麻醉恢復時間等指標組間差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 不同時刻兩組患者口腔干燥評分比較 見表2。在拔除氣管插管后即刻（T0），兩組患者口腔干燥評分差異無統計學意義（P>0.05），在準備出PACU時（T1）、術后 6h（T2），兩組患者口腔干燥評分差異均有統計學意義（P<0.01）。

表2 不同時刻兩組患者口腔干燥評分比較(分,±s)

表2 不同時刻兩組患者口腔干燥評分比較(分,±s)

組別 例數 T0口腔干燥評分 T1口腔干燥評分 T2口腔干燥評分A組B組P 150 150 5.128±1.440 5.023±1.574 0.623 5.546±1.712 3.103±1.253 0.008 5.782±1.837 3.357±1.308 0.009

2.3 兩組患者口咽疼痛、誤吸、嘔吐發生情況比較見表3。

表3 兩組患者口咽疼痛、誤吸、嘔吐發生情況

2.4 兩組患者完全腸內營養時間比較 見表4，差異有統計學意義（P<0.05）。

表4 兩組患者完全腸內營養時間比較(h,±s)

表4 兩組患者完全腸內營養時間比較(h,±s)

注：P=0.043

6.355±0.746 5.716±0.532組別 例數 完全腸內營養時間A組B組150 150

2.5 兩組患者對PACU護理服務滿意度比較 見表5，差異有統計學意義（P<0.05）。

表5 兩組患者對PACU護理服務滿意度比較(%,±s)

表5 兩組患者對PACU護理服務滿意度比較(%,±s)

注：P=0.021

93.374±3.566 96.877±2.971組別 例數 對PACU護理服務滿意度A組B組150 150

3 討論

本研究結果顯示，在準備出PACU時和術后6h，B組口干評分明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.01），進一步證實了早期進飲可以很大程度地改善泌尿外科全麻術后患者目前普遍存在口腔干燥的現狀。兩組患者口咽疼痛發生情況的對比差異有統計學意義（P<0.01），也更加說明了ERAS理念下推行泌尿外科全麻術后患者早期進飲的作用所在，患者舒適化直觀感受的提升驗證了這一措施的可行性。現麻醉醫生可以通過對患者的大數據分析和可視化技術的應用，選擇對患者損傷最小，術中風險最低，術后康復最快的麻醉方法與麻醉監測方法，使患者得到最大收益，讓雙方得到共贏[21]。此外，一批高效、半衰期短的麻醉藥品出現，臨床上誤吸發生率已大大降低，Moro[9]報道，Scandinavian教學醫院麻醉誤吸發生率為 （0.7-4.7）/萬；Norwegian醫院也僅為2.5/萬，這些變化為全麻患者術后早期經口進飲、進食提供了可能。基于此條件下，該研究中誤吸、嘔吐發生情況的比較差異無統計學意義（P>0.05），并未顯示早期進飲增加了呼吸道相關風險。兩組患者完全腸內營養時間和對PACU護理服務滿意度的比較，差異均有統計學意義（P<0.05），說明術后早期進飲的患者相較于未進行該措施的患者腸內營養時間恢復更快，且對于護理人員術前健康教育和指導進飲這一措施有更高的認可度，從而提升了PACU護理服務滿意度。研究表明，全麻術后早期進飲可刺激腸蠕動，保護腸黏膜功能，防止細菌移位造成感染，同時可減少液體輸入量，維持水電平衡，改善負氮平衡，有利于機體恢復[10]。國內外多項研究也均證實了術后清醒或術后2h進飲的安全性，在不增加患者消化道反應、呼吸道管理及其他并發癥風險前提下，可緩解患者口渴，減輕患者焦慮，縮短腸外到腸內營養的過渡時間[11-16]。

隨著生命科學技術的不斷發展，快速康復外科的理念逐漸被臨床醫護人員青睞，主要是理念是以患者為中心，具有術后恢復快，并發癥少，住院總費用低等特點[18]。術后營養均衡是快速康復外科中較為重要的環節，而水是飲食中能給身體帶來最溫和刺激的物質[20]，因此成為患者早期進飲的首選。代芳霞[17]的循證護理研究中，證實了CARTO全麻術后早期2h飲水≤200ml的可行性，它不但使患者對護理服務的滿意度提高也減輕了由于手術禁飲禁食的要求對患者機體及精神上的損害。而本研究中則證實了全麻術后患者麻醉清醒，麻醉后恢復計分系統(PAS)>6分，有進飲需求的前提下，就可讓患者進飲10-30ml溫開水(40℃-45℃)。因此，基于ERAS理念下，具體何種全麻手術術后可以開展患者早期進飲，如何把握進飲指征，進飲量如何確定，都有待進一步研究。

綜上所述，泌尿外科手術患者全麻術后早期進飲具有可行性和安全性，適合臨床上進一步推廣應用。