吸煙暴露對治療兒童原發性單癥狀夜間遺尿癥的影響*

張文圣 ，陶瑾 ，鄧新喜 ，盧依剛 ，李勛鋼 ，萬濱 ，張卓

（1.江西省九江市第一人民醫院泌尿外科，九江 332100；2.江西省九江學院附屬醫院兒科，九江 332100）

遺尿癥(nocturnal enuresis，NE)在兒童中的發病率較高，研究顯示我國兒童的發病率為4%-9%[1]。目前我國兒童NE疾病管理協作組采用美國精神障礙診斷與統計手冊第5版[2]的定義為：大于5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿,并持續3個月以上患兒。原發性單癥狀夜間遺尿癥(primary monosymptomatic nocturnal enuresis,PMNE)是指患兒白天排尿正常，僅僅只在夜間發生不自主排尿現象，同時其泌尿系統、神經系統功能均正常。目前對PMNE的主要治療分為藥物治療和行為治療。主要的治療藥物包括醋酸去氨加壓素(desmopressin acetate，DDAVP)為主的三環類抗抑郁藥，以DDAVP的臨床療效最為可靠，其為治療PMNE的首選藥物，并且國際兒童尿控協會將DDAVP聯合遺尿報警器作為一線治療方案[3]。

目前多認為小兒遺尿癥的發生與膀胱功能障礙、遺傳因素、抗利尿激素分泌異常、睡眠障礙以及心理因素、神經發育未成熟等因素相關[4]。遺尿癥會對患者的自信心、心理、社交能力、學習成績造成消極的影響，青少年時期的遺尿癥影響更甚，因此青少年遺尿癥患者需要積極治療，但是這個時期的遺尿癥是比較頑固的。然而很多因素影響藥物治療效果，故本文旨在研究吸煙暴露對治療PMNE的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機從我院2017年8月-2019年10月期間收治的88例原發性單癥狀性夜間遺尿癥患兒，分為吸煙暴露組和非吸煙暴露組。原發性單癥狀性夜間遺尿癥的診斷標準為：大于5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續3個月以上患兒；同時其泌尿系統、神經系統功能均正常。

1.2 納入與排除標準 納入標準：⑴年齡≥5歲；⑵遺尿≥2次/周，病程時間≥3個月；⑶排除慢性腎功能衰竭、癲癇、糖尿病、尿崩癥、尿路感染等疾病而引發的繼發性遺尿癥；⑷患兒主要監護人均知曉此次診治方案，并自愿簽字確認；⑸病歷資料齊全。

排除標準：⑴長時間接受抗生素治療者；⑵造血系統、肝腎、心等器官功能異常者；⑶精神異常者；⑷無法合作治療者；⑸對本次使用藥物過敏或禁忌癥者；(6)無法按照醫囑和規定用藥者；(7)中途退出的研究者。

1.3 方法 回顧分析患兒病歷資料，調查整理其患兒年齡，性別，主要監護人年齡，疾病嚴重程度，是否合并打鼾，是否行扁桃體切除術，是否有遺尿家族史，體重，升高，主要監護人教育程度及治療效果等狀況，并整理分析。所有患兒使用醋酸去氨加壓素治療3個月，口服醋酸去氨加壓素片（生產廠家：輝凌國際制藥（瑞士）有限公司；規格:0.1mg/片，30 片/瓶）0.2 mg/次,每日 1 次,睡前 1h 服用。

1.4 效果評估 疾病嚴重程度分類：輕度夜間遺尿癥是指尿床2-3次/周，中度夜間遺尿癥是指尿床3-5次/周，重度夜間遺尿癥是指尿床大于5次/周。治療效果分類：完全緩解是指100%無尿床，部分緩解是指無尿床發生率為50%-99%，未緩解是指無尿床發生率小于49%。BMI法 (推薦采用國際通用的兒童肥胖測試標準)體重指數BMI=體重（公斤）/身高（米）的平方，即kg/m2。小兒體重超過同性別同身高正常兒均值20%以上者便診斷為肥胖。

1.5 統計學處理 數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料采用例(百分率)表示，行χ2檢驗。P<0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒的基本資料 本研究一共納入88例患兒,男性患兒 62例（70.5%）,女性患兒 26例（29.5%）。吸煙暴露組45例(51.1%),非吸煙暴露組43例（48.9%）。吸煙暴露組年齡 8.37 歲（8.37±2.12）歲，非吸煙暴露組年齡7.56歲（7.56±2.10）歲,兩組中疾病為重度的患兒為62例,占總人數的70.5%,直系親屬中至少一位成員有遺尿的41例，占比46.6%。肥胖21例（23.9%）。伴有打鼾21例（23.9%）。行扁桃體切除術的8例(9.1%)。主要監護人的年齡分別為[(45.3±3.46)歲和(41.73±4.02)歲]。主要監護人的教育程度,文盲24例,初中16例,高中22例,大學26例。

2.2 吸煙暴露的情況 45例患者發生吸煙暴露。33例家中一人吸煙，12例家中兩人吸煙。而26例在患兒活動區以外的地方吸煙，19例在兒童活動區吸煙。每天吸煙(21.8±2.3)支。吸煙暴露組和非吸煙暴露組兩組的患兒年齡，性別，疾病嚴重程度，主要監護人年齡，主要監護人教育程度，是否合并打鼾，是否有扁桃體切除手術等臨床數據兩組間未見明顯統計學差異（見表1）。

表1 吸煙暴露組與非吸煙暴露組基本臨床資料n(%)

2.3 治療效果評估 共計13例患兒對治療未見緩解，20例部分緩解，55例完全緩解。在不同年齡，性別，是否肥胖，是否行扁桃體手術，是否有家族史以及主要監護人年齡和教育程度中，兩組治療效果未見明顯統計學差異。然而，對于中重度遺尿癥的患兒，30例完全緩解，20部分緩解，13例未緩解，差異有統計學意義。吸煙暴露組中對治療后未緩解的發生率更加明顯 （23例完全緩解，12例部分緩解，10例未緩解），差異有統計學意義，P＜0.05（見表2）。重度遺尿癥的治療失敗率明顯高于中度遺尿癥，P＜0.05，差異有統計學意義。而在患兒主要活動區吸煙的治療失敗率明顯高于患兒非主要活動區吸煙，P＜0.05，差異有統計學意義。

表2 治療效果的臨床資料n(%)

2.4 風險評估 通過單變量風險因素分析，嚴重程度和吸煙暴露與治療失敗率有明顯相關性（OR=0.287，95%CI:0.079-0.963，P=0.058， 和 OR=2.301，95%CI:0.281-0.587，P=0.028）。 其他年齡，性別，是否肥胖，家族史，是否在患兒主要活動區吸煙與治療失敗沒有明顯統計學差異（表3）。對疾病嚴重程度和吸煙暴露兩個風險因素進行多變量分析 （表4），發現僅僅只有吸煙暴露作為治療失敗的獨立危險因素 （OR=3.478，95%CI:0.143-0.746；P=0.038）（表 5）。

表3 單變量回歸分析評估治療失敗的風險因素

表4 多變量回歸分析評估治療失敗的風險因素

表5 評估治療失敗的風險因素

3 討論

遺尿癥是一種發生在夜間或睡覺時間段的尿失禁，中國人將其稱為尿床。正常幼兒對排尿控制的發育分為兩個階段，膀胱控尿不能和膀胱完全控尿。正常情況下，從膀胱控尿不能發展到膀胱完全控尿階段的預期年齡是5歲左右，如果超過這個預期年齡，孩子還未進入到膀胱完全控尿階段，就可認為孩子的控尿能力是不正常的。目前國際上有三個主要組織發布了遺尿癥定義，內容略有不同。多選用國際小兒尿控協會發布的對遺尿癥的定義：大于5歲的孩童，每月出現2次及其以上夜間睡眠中不自主漏尿癥狀，并且癥狀持續時間>3個月。

遺尿癥是一種較為常見的兒科疾病，發癥率較高，約在15%-20%左右，多見于6歲以下兒童，本病雖有自發緩解的趨勢，但仍約有1%的患兒癥狀持續到成人[1]。雖然遺尿癥并不會給患兒身體帶來太大損害和負擔，但很容易給患兒心理留下不良影響。長期會導致患兒免疫力低下、營養不良、出現心理疾病，甚至影響至成年后出現不育癥、不孕癥等，嚴重危害患兒健康及生活質量。因此在小兒遺尿癥早期進行干預和治療對患兒睡眠質量及身心健康具有重要意義。與患兒膀胱括約肌控制能力、神經反射以及生活習慣等諸多因素有關，除病理因素引起遺尿外,尚未在臨床中明確原發性遺尿癥的病因和病機，因此很難保證于臨床中完全治愈遺尿癥。醋酸去氨加壓素是常用的遺尿癥臨床藥物，該藥物可有效改善膀胱括約肌功能并降低尿液產量，從而降低尿液對膀胱括約肌的壓迫力進而實現排尿自控的目的。但是很多因素會影響去氨加壓素對治療遺尿癥的效果。目前為止，僅有一篇文獻報道吸煙暴露對遺尿癥的治療效果的影響[5]，但是該研究僅僅為單中心，小樣本研究，對于我國目前仍沒有相關研究，故本研究主要觀察吸煙暴露對原發性單癥狀性遺尿癥治療的效果。

有研究發現[6]，患兒的年齡對治療效果具有非常大的影響，隨著患兒年齡的增長，治療效果也具有明顯的改善。但是本研究在不同治療效果中患兒年齡未見明顯差異，分別為未緩解9.23±1.12；部分緩解 10.56±0.51；完全緩解 9.01±0.32。而另外有研究發現[7]，患兒家族中有家族史的對治療效果有一定影響，作為一個獨立的危險因素。然而本研究中,患兒家族史在不同治療效果中未見明顯統計學差異，分別為未緩解 5（38.7%）；部分緩解 9（45%）；完全緩解29（52.7%）。有研究發現，隨著疾病嚴重程度的增加，治療效果越好，Ma等研究發現[8]，與輕中度遺尿癥的患兒相比,重度的遺尿癥治療緩解率增加1.8倍。其他研究也認為癥狀越重，治療效果越好[9]。而本研究通過單變量分析發現，疾病嚴重程度與治療效果成反比關系（OR=0.287,95%CI:0.079-0.963；P=0.058）,多變量分析發現疾病嚴重程度不能作為治療效果的獨立風險因素 （OR=0.379，95%CI:0.152-1.563；P=0.274）。 這可能跟本病例中以納入中重度疾病為主有一定關系，如果增加病例數量，是否影響統計結果，這需要多中心，大量研究病例的納入才能得到更加可靠的結果。

本研究唯一一個獨立的風險因素為吸煙暴露，研發發現吸煙暴露的治療有效率明顯低于非吸煙暴露組，差異有統計學意義（OR=2.301，95%CI:0.281-0.587；P=0.028），通過雙變量分析，吸煙暴露作為治療效果的獨立危險因素，對于患兒主要活動區有吸煙暴露的治療效果更差（OR=3.478，95%CI:0.143-0.746；P=0.038）。 眾所周知，大量研究證實[10]，吸煙作為膀胱癌的獨立危險因素，且吸煙對膀胱功能有一定的影響[11]，導致膀胱過度活動癥的發生率明顯升高[12]，同時導致尿失禁的發生率明顯升高[13]。還有研究發現[14]，煙草中的尼古丁對中樞及外周神經同樣具有一定的影響，從而導致對尿控存在一定的影響[15]。這些研究從一定程度上解釋吸煙暴露對兒童遺尿的影響。

當然，本研究也存在一定的局限性，包括患兒納入的數量不夠，且為單中心數據，存在一定的局限性，得出的結果僅僅發現吸煙暴露對治療效果的影響，部分結果與其他研究存在一定的矛盾。對吸煙暴露僅僅通過患兒主要活動區是否有吸煙暴露，且暴露量主要是主要監護人的每天吸煙數量，沒有客觀的檢測患兒血液尼古丁的含量，這就不可避免存在一定的誤差。

總之，吸煙暴露對患兒治療原發性單癥狀夜間遺尿癥的影響是肯定的，且能作為獨立的危險因素。這對指導患兒的治療具有非常重大的價值。