試論我國醫療保險費用支付制度的不足及其完善

冒慧敏

摘? ? ? 要：“醫改”背景下，我國醫療保險支付制度的改革也在循序漸進。總額預付制與單病種付費模式等等都在一定程度上改善了之前過度醫療的現象。但在其發展過程中也逐步發現，單純的控費會引起醫生的診療不足或者是轉嫁醫療費用等情形。本文通過建立醫生的逆向選擇模型與醫患之間的博弈模型來揭示單純控費下醫療保險費用支付制度的不足，最后提出相關完善建議。

關鍵詞：醫保支付方式;醫療保險控費;總額預付制;單病種付費;逆向選擇

一、醫療保險支付方式改革的原因

（一）醫保資金不足

2019年2月28日，國家醫療保障局發布了《2018年醫療保障事業發展統計快報》，快報中顯示，醫保累計結存已達23234億元;2018年人力資源和社會保障部發布的《2017年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》則顯示醫保累計結存19386億元。由此，2018年醫保結存較2017年增長了3848億元，增幅高達19.8%。醫保結余規模如此之大的情況下，為何還要進行醫保嚴格控費？

1.醫保支出增速快

2013年到2018年間，每年醫保支出的數額從9355.26億元增長到17607.65億元，六年期間，每年醫保的支出數額增長了將近一倍。對比歷年的醫保結余和支出數據，可以發現，醫保的管理機構將醫保結余的可用年數（醫保結余/當年醫保支出）控制在1以上，以期能夠抑制醫保支出的快速增長。

雖然本文并不知道醫保的管理機構以具體哪個指標出發去維持醫保的收支平衡且有結余，但對比往年數據，可以清晰地顯示出以收定支、確保結余、能抗風險不穿底的管理原則。

2.財政補貼壓力大

目前國內醫保分為兩類：一類是職工醫保，另一類是居民醫保。職工醫保由職工的就業單位及職工本人共同繳納，各地費率略有不同，但就業單位及職工合計繳納的比例大多居于員工稅前月薪的10%至12%之間，這一比例相對而言較高，因此職工醫保的支出基本可由保費收入及職工醫保結余產生的利息來覆蓋，對財政補貼的依賴較少。

居民醫保包括城鄉居民醫保和新農合。2018年的參保人數為10.27億人，覆蓋大多數國民。對比2014年到2017年的數據可以發現，居民醫保財政補貼的數額是居民醫保個人繳費數額的三倍左右。由此可見居民醫保的收入極大地依賴財政補貼。

（二）醫療供需雙方的道德風險

醫療供需雙方道德風險而造成的醫療費用不合理增長，具體表現：其一，醫療供給方即各大醫療機構誘導需求方的醫療需求，在逐利機制的誘導下，基于醫療信息的不對稱，醫療供給方利用其所掌握的醫療信息，誘導需求方過度消費醫療資源;其二，過度消費，甚至惡意套取、騙取醫保基金;其三，供需雙方“醫患合謀”。諸如冒名頂替，偽造病歷等。

國家審計署2017年醫療保險基金審計結果顯示：抽查的各省市中，有五百多家藥店涉及醫保資金個人賬戶的現金支取或者購買日用品等等，總共涉及一億多元。還有兩個多億的醫療保險基金被通過分解住院、虛假就醫等方式騙取用于作為單位收入核算，總共涉及將近一千家醫療機構以及定點零售藥店。因此，在控制醫療費用不合理增長的過程中，控制道德風險尤為重要。

二、醫療保險支付制度引發的問題

（一）醫保總額預付制不合理，與實際診療不協調

醫療保險支付制度不僅是醫療保險控費的核心，更是解決公立醫院“看病難看病貴”的關鍵。我國現階段的支付方式是總額預付制。總額預付制是以前期醫療機構總支出作為依據，通過統籌考慮本地區歷年醫療服務支出費用情況等因素，與醫療機構協商確定下一年度的醫療費用報銷總額。如果醫療機構的實際報銷額超過預算額度，超過部分由該醫療機構自行承擔。

在這樣的前提之下，假設一家醫療機構的年度報銷預算總額為a，每年有[x]位病人到醫院看病，每位病人的報銷額相等，都為b，每位病人的醫療費用總額為c，醫療機構的年收入為[cx]，當[x=ab]時，醫療報銷預算額度全部用完，當超過報銷預算額度時，醫療機構的年收入為[c-bx+acb]。以廣東惠州為例，職工醫療保險報銷比例為95%，即[b=0.95c]時，醫療機構的年收入為[0.05x+acb]。在扣除醫療機構相關成本后，醫療機構可能要虧本。由此可知，當醫療報銷預算額度確定后，醫療機構的收入并不能隨著服務量的增加而增長。總額預付制實際上就是以成本為中心，各大醫院在醫療保險報銷預算額度制內提供自己的服務，改變了后付制下以收入為中心的經營模式。

總額預付制在一定程度上雖然能夠遏制醫療機構過度醫療的情形發生，控制醫保費用的支出，引導醫療機構主動改進管理服務。但是醫療保險報銷總額的預先確定會使得醫療機構盲目的節約成本，將保險報銷費用指標分攤到各個醫生身上，在這個過程中，醫生往往會抑制患者的合理醫療需求、推諉病人，通過刻意減少服務量從而降低成本。另外一方面，醫生可能會使用不在醫療保險報銷名錄中的進口藥、高價藥，這在一定程度上會造成另一種形式的過度醫療，更會加大患者的醫療負擔。在這種情形下，醫療不足與過度醫療是并存的。

（二）單病種付費模式的出臺與實際不相吻合

單病種付費是指國家對某些確定的病種進行治療費用總量控制，即其診療全過程獨立核算。醫療機構的收入與治理該病例的實際花費無關，僅僅與每個病例的病種診斷有關。。單病種付費在一定程度上可以控制醫療費用的不合理增長，但其忽略了患者的個體差異，且病種的覆蓋范圍較為局限，其受益群體較少。

1.監督機制不健全，易誘發醫療機構道德風險。根據國家的醫改要求，各地區都在積極推進按病種付費，但各地申報的病種并不統一，社保管理部門對病種付費尚沒有一套完整的考核方案，考核方式過于簡單化、數字化，靈活性不強。醫療機構為了自身利益可能不按臨床路徑進行診療，通過減少患者必要的檢查、化驗項目和醫用材料的使用，或者讓患者外購藥品等不正當手段來降低醫療成本。對于費用高的患者通過診斷升級、分解住院或者推諉符合條件的醫保患者，使醫療質量大大降低。

2.增加醫生工作負擔，抵觸情緒高。按病種付費雖然在一定程度上控制了醫療費用的不合理增長，但按單病種付費往往需要醫護人員的配合。醫生需要隨時關注患者的臨床路徑和治療費用，不但要為患者治好病還要計算醫療成本。有些醫生認為自己的職責是治病救人，費用控制不是他們的職責。

三、模型分析

（一）醫生的逆向選擇模型分析

逆向選擇，最初是由阿克洛夫（Ackerlof，1970）在舊車市場模型中提出，由于信息信息不對稱，擁有信息優勢的一方利用自己掌握的完全信息做出對自己有利而對對方不利的選擇。在本文中，醫生的逆向選擇是指醫生為了追求不正當利益，利用自己在醫療領域的信息優勢地位，做出損害患者利益的選擇。其中，擁有信息優勢的一方稱之為“代理人”，即醫生，處于信息劣勢的一方，稱之為“委托人”，即患者。

參考Ackerlof的舊車市場模型，基本符號說明如下：

假定[V（θ）]≥[U（θ）]，否則交易就沒有意義。將沒有交易發生時的效用水平標準化為零，因而交易帶來的效用是指凈效用。假定醫生和患者均為風險中性。

醫生隱藏信息時的一般性逆向選擇分析如下：

假定有多個醫生提供醫療服務，同時存在多個潛在的患者有醫療需求，醫生知道自己的醫療服務質量[θ]，患者不知道[θ]，但是知道[θ]的分布函數[F（θ）];醫療服務定價為P，患者決定接受或不接受治療。

如果接受，患者的效用為[πP=Vθ-P]，醫生的效用為[πd=P-U（θ）]，如果不接受，雙方的效用均為零。

為了方便討論，假定醫生的服務質量只有兩種類型——高質量與低質量，而且考慮醫療服務質量連續分布情況。假定[θ]在[[θ1，θ2]]區間上均勻分布，密度函數為[fθ=1θ2-θ1]。那么在醫療市場上，患者對醫療質量預期的質量為[θ=Eθ=θ1+θ22]，愿意支付的價格也是[θ=Eθ=θ1+θ22]。但此時，只有[θ≤θ1+θ22]的醫療服務才愿意提供，所有[θ>θ1+θ22]的醫療服務將退出醫療市場。結果，醫療服務的平均質量由[θ1+θ22]降到[3θ1+θ24]。但在價格為[3θ1+θ24]時，只有[θ≤3θ1+θ24]的醫療服務才愿意提供，所有[θ>3θ1+θ24]的醫療服務將退出醫療市場，留在市場上的醫療服務質量將進一步下降，以此類推。也就是說，唯一的均衡價格是[P=θ1]，此時，只有最低質量的醫療服務成交，所有[θ>θ1]的醫療服務都會退出醫療市場。因為[θ]是連續分布的，[θ=θ1]的概率為零，所有整個市場消失。

可見，在信息不對稱的情況下，當醫生提供低質量的醫療服務時，會導致整個醫療服務市場平均質量的降低，這就是“劣幣驅逐良幣”的現象。醫生為了維護自身利益，出現逆向選擇，手術可做可不做的一律不做、藥物可不用的一律不用等等，在這樣的情況下，醫生與患者站在了對立面，從而引發道德風險。

醫療保險費用的支付方式直接影響著醫療機構的決策和醫療服務的質量。總額預付制和按單病種付費制度實際上就是將控費的壓力轉移給醫院，而醫院再將控費指標轉移給各科室的醫生。相關統計資料表明，77%的醫生指出，醫療保險控費制度在一定程度上阻礙了自己對患者及時采取最適合的診療措施;80%的醫生認為醫療保險控費制度對臨床服務質量產生了消極影響。許多醫生因為醫療保險控費制度，其醫療服務水平和質量受到了不同程度的影響。

（二）醫患博弈模型分析

醫保機構要求各醫療機構把費用控制作為工作重心，除了設置醫保報銷費用的預算線外，還有相應的指標考核體系，醫療機構面臨的是較為嚴峻的控費形式。醫院一般會在年初將醫保費用的控制落實到各科室的醫生身上。當醫生在面臨較大的控費壓力時，會減少醫療設備的使用，同時也會跟患者溝通，告知其醫院有療效更好的自費醫療項目。如果患者采用了自費項目，醫生就可以將原本屬于醫保報銷范圍內的服務升級為報銷范圍以外的自費服務，這樣就把醫療機構的控費壓力轉移到患者身上，從而出現轉嫁費用的風險。雖然醫保費用的控制約束了醫生，然而，由于信息不對稱，醫生為了維護自身的利益，可能會誘導患者采用療效更好的自費項目。同時，患者作為獨立決策個體，有權選擇是否采用診療方案。

根據上述描述，本文建立由多個醫生與多個患者構成的博弈模型，每次隨機選擇醫生與患者進行博弈，醫生為患者提供診療方案，患者選擇是否接受。醫生患者均為有限理性，無法實現一次決策最優，需要經過重復博弈不斷調整和改進策略直到演化穩定為止。為明確模型含義，結合實際作如下假設：

1.博弈主體假設：博弈過程中的參與者為醫生與患者，雙方都是有限理性;

2.醫生策略行為假設：醫生在博弈過程中，會出現兩種行為：1）合理醫療：指醫生根據患者疾病需求提供相應的服務;2）轉嫁費用：指醫生為自身利益，誘導患者采用療效更好的自費項目。本文目標為分析醫患長期動態博弈下，醫生合理醫療或轉嫁費用的選擇。因此，簡化醫生具有合理醫療和轉嫁費用兩種行為。

3、患者策略行為假設：患者在博弈過程中，會出現兩種行為即接受或拒絕醫生的治療方案。道格拉斯·霍夫史塔特創建囚徒理論。

醫生和患者可以根據以下規則支付利益：

第一，醫生提出轉嫁費用的診療方案，患者接受：醫生得5分（背叛誘惑），患者得0分（受騙支付）;

第二，醫生提出合理診療的方案，患者接受：醫生和患者各得3分（合作報酬）;

第三，醫生提出轉嫁費用的診療方案，患者不接受：醫生和患者各得1分（背叛懲罰）。

該博弈模型可以得到以下結論：若以T=背叛誘惑，R=合作報酬，P=背叛懲罰，S=受騙支付，以個人選擇得分而言，可以得出以下不等式：T>R>P>S;若以整體獲得的分數而言，可以得出以下不等式：2R>T+S，2R大于2P。

由此可知，對于醫生而言，其處于信息不對稱的優勢一方，并且個體利益凌駕于集體利益之上時，對其而言，轉嫁醫療費用的方式對其更為有利。

四、優化醫療保險費用支付制度的建議

（一）完善醫療服務機構市場監督機制

1.建立醫療服務信息共享平臺

醫生進行逆向選擇以及醫患陷入“囚徒困境”的根本原因在于醫療衛生領域的信息不對稱。為使醫療服務信息更加透明化，應當建立信息共享平臺。信息共享平臺的建立能夠保存醫療服務信息數據，實現醫院之間的信息共享，并且能夠完善我國的病例庫，提升醫療服務質量。在此基礎上，無論是政府、醫保機構還是公眾，都能夠對醫療機構進行實時監管，加強監管力度。同時，信息共享平臺也應該讓社會公眾參與，增加相關醫療服務的提問評價環節，增強醫患交流，及時更新醫療信息，讓患者及時掌握自己的醫療信息。因此，推動醫療服務信息共享平臺的建立，有利于加強相關機構以及公眾對醫療機構的監督。

2.建立科學合理的醫療服務評價體系

我國現行的醫療服務評價體系還不夠完善。目前的醫療服務評價體系更加側重于對于醫療費用的控制，采用的指標也是醫療費用的相關指標，例如住院費用、門診費用、藥費、藥占比等等。該考核評價體系并沒有充分體現醫保支付方式改革的根本目標，即保障居民享有的基本醫療服務權益，關注服務質量。因此，在醫療服務評價體系中應當加大關于服務質量的指標權重，比如重癥康復率、人均體檢次數、人均醫療檢查率等等。同時也要增加關于患者自付醫療費用、自付比相關指標的評估，從而規范醫療機構的診療，減少患者在接受服務過程中轉嫁費用的風險。在此基礎上，將評估結果與醫保基金的年度預算總額分配掛鉤，在注重控制費用的基礎上，更加注重對于服務質量的監管。

（二）優化醫療服務機構激勵機制

1.完善醫保基金預算制度參與機制

醫保基金預算額度的制定，一方面是保證醫保基金高效平穩運行的關鍵，另一方面是影響醫療服務機構服務質量的重要因素。如果醫保基金預算額度過多，雖然在一定程度上能夠提高醫療服務機構的工作積極性，但是也可能會造成醫療服務資源的浪費;如果醫保基金預算額度過少，則會造成醫療不足或者轉嫁費用等情形。因此，要制定科學合理的預算額度，必須積極引導醫療衛生機構參與預算制定，其利用自身的經驗，提出切實可行的預算方案。醫療衛生機構作為醫保支付方式改革的重要主體，應當考慮其他利益主體的基礎上，積極參與預算制定，完善醫保基金制定參與制度。

2.健全醫護工作人員激勵機制

在加強對醫療衛生機構管理和監督的同時，還要重點關注對醫護人員的正向激勵。醫護工作人員是醫療衛生服務的提供者以及醫保支付方式改革的實踐者，其對于醫保支付方式的認知直接關系到改革成效。現行的醫護人員薪酬制度，其相關評價指標與醫保支付方式、服務水平等評價因素相割裂，無法對醫護工作人員起到正向激勵作用。因此，在健全醫護工作人員激勵機制的過程中，應加大對醫護人員薪酬制度的改革，將薪酬水平與工作量以及醫保支付方式等等相掛鉤，同時以醫療服務質量、患者滿意度等作為衡量業務水平的指標。使醫護人員不需要再為醫保控費指標壓力去提供不合理的醫療服務。

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