影響重癥監護病房導管相關性血流感染的相關因素分析

彭華明　周杰

【摘要】 目的：探究影響重癥監護病房（intensive care unit，ICU）導管相關性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的相關因素。方法：將本院ICU從2018年1月1日-2019年12月30日收治的313例深靜脈置管患者作為研究對象，根據是否發生CRBSI分為CRBSI患者和非CRBSI患者，分析患者的臨床資料、導管置管部位、導管留置時間對CRBSI發生的影響及CRBSI致病菌特異性。結果：在參與研究的313例患者中，有61例患CRBSI，感染率為19.49%。單因素分析顯示，不同置管部位、導管留置時間對是否感染CRBSI有影響（P<0.05）。鎖骨下靜脈CRBSI發病率低于頸內靜脈和股靜脈，差異均有統計學意義（P<0.05）;導管留置時間>7 d的CRBSI發病率高于導管留置時間<3 d和3～7 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。單因素分析顯示，使用大量抗生素治療、合并糖尿病對感染CRBSI有影響（P<0.05）。多因素分析顯示，鎖骨下靜脈置管是CRBSI的保護因素（P<0.05），導管留置時間>7 d、大量抗生素治療、合并糖尿病是CRBSI的危險因素（P<0.05）。61例CRBSI中檢出病原菌72株，包括38株革蘭陽性菌（G+菌，占52.78%），32株革蘭陰性菌（G-菌，占44.44%），2株真菌（占2.78%）。結論：采用鎖骨下靜脈置管，合理利用抗生素，縮短置管時間，控制糖尿病等基礎疾病均可降低ICU病房深靜脈置管患者的CRBSI發生率。

【關鍵詞】 導管相關性血流感染 重癥監護病房 病原菌

[Abstract] Objective： To explore influence intensive care unit （ICU） of catheter-related bloodstream infections （CRBSI） related factors. Method： A total of 313 patients with deep vein catheterization who were admitted to the ICU of our hospital from January 1， 2018 to December 30， 2019 were taken as the study objects. According to the occurrence of CRBSI， they were divided into CRBSI patients and non CRBSI patients. The clinical data， catheter catheterization site and catheter indwment time of the patients were analyzed to determine the effects on the occurrence of CRBSI and the specificity of pathogenic bacteria of CRBSI. The clinical data， the location of catheter insertion， the effect of catheter indwelling time on the occurrence of CRBSI and the specificity of CRBSI pathogenic bacteria were analyzed. Result： Of the 313 patients in the study， 61 cases had CRBSI， an infection rate of 19.49%. Univariate analysis showed that different catheterization sites and catheter indwelling time had an impact on whether or not CRBSI was infected （P<0.05）. The incidence of CRBSI in subclavian vein was lower than those of internal jugular vein and femoral vein， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of CRBSI with catheter indwelling time > 7 d was higher than those with catheter indwelling time < 3 d and between 3 and 7 d， the differences were statistically significant （P<0.05）. Single factor analysis showed that the use of large amounts of antibiotic therapy， combined with diabetes mellitus， had an impact on CRBSI infection （P<0.05）. Multivariate analysis showed that subclavian vein catheterization was a protective factor for CRBSI （P<0.05）， catheter indwelling time > 7 d， massive antibiotic treatment， and diabetes mellitus were risk factors for CRBSI （P<0.05）. 72 strains of pathogenic bacteria were detected in 61 cases of CRBSI， including 38 strains of gram-positive bacteria （G+ bacteria， accounting for 52.78%）， 32 strains of gram-negative bacteria （G- bacteria， accounting for 44.44%）， and 2 strains （2.78%） of fungi. Conclusion： Subclavian vein catheterization， rational use of antibiotics， shortening the catheterization time， and control of basic diseases such as diabetes can reduce the incidence of CRBSI in patients with deep vein catheterization in the ICU ward.

[Key words] Catheter-related bloodstream infection Intensive care unit Pathogenic bacteria

First-authors address： The Peoples Hospital of Pingshan District in Shenzhen City， Shenzhen 518118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.011

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）直接體現了醫院的總體醫療水平，具有不可忽視的作用，由于其具有病情危重的特點，患者常常需要通過深靜脈置管進行腸外營養、輸液、輸血、監測機體功能等，但由于皮膚屏障被破壞，血管直接與外界相通，易受病原體侵襲，且置管材料為異物，可使病原體及血小板等聚集，導致導管相關性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）發生[1-3]。CRBSI主要表現為局部紅腫、化膿，甚至發生化膿性血栓靜脈炎、心內膜炎、骨髓炎、敗血癥等，嚴重威脅患者生命，增加不良預后概率與住院費用[4]。故為臨床防控、治療提供科學依據，緩解患者病痛、降低醫療成本、促使患者早日回歸家庭，降低院感發生率，為提高搶救成功率提供保障，本研究進一步探索CRBSI發生的相關因素、細菌種類，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年1月1日-2019年12月30日將本院ICU收治的313例深靜脈置管患者作為研究對象。（1）納入標準：①年齡≥18歲;②進ICU前無感染相關癥狀，且相關炎癥指標正常。（2）排除標準：①在48 h內轉出ICU或死亡、放棄治療者;②患有免疫缺陷性疾病者;③臨床資料不全者或多次進入ICU者。患者均簽署知情同意書，本研究已上報本院醫學倫理委員會并獲批。

1.2 方法 所有患者在超聲系統引導下進行深靜脈穿刺，穿刺過程中嚴格按照深靜脈置管流程步驟進行，并做好消毒工作，時刻保持無菌觀念，操作結束后觀察穿刺部位有無滲血，并用無菌紗布固定。對疑似CRBSI患者導管尖及配套外周靜脈血液標本進行細菌培養、生化鑒定及藥敏檢測并分析結果。所有參與研究的醫生均可運用Seldinger技術熟練穿刺深靜脈。CRBSI的診斷標準符合美國感染學會（infectious disease society of America，IDSA）的相關指南[5]，經外周血培養顯示革蘭陽性（G+）菌、革蘭陰性（G-）菌或真菌陽性，伴有寒戰、發熱等感染癥狀，且無其他明顯的血流感染源。對實驗室確診CRBSI病例，根據G+/G-細菌耐藥性進行分析比較。

1.3 觀察指標 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、意識狀態、基礎疾病、是否手術、大量使用抗生素、激素、長期使用免疫抑制劑治療、消化道出血、機械插管等，記錄患者的導管留置位置、留置時間;對疑似CRBSI患者導管尖及配套外周靜脈血液標本進行細菌培養、生化鑒定及藥敏檢測并分析結果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料采用秩和檢驗;影響導管相關血流感染的危險因素采用logistic回歸方程進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同置管部位、導管留置時間的CRBSI發病率對比 在參與研究的313例置管患者中，有61例患CRBSI，占19.49%，252例未患CRBSI，占80.51%。不同置管部位、導管留置時間對是否感染CRBSI有影響（P<0.05）。鎖骨下靜脈的發病率低于頸內靜脈和股靜脈，導管留置時間>7 d的發病率高于導管留置時間<3 d和3～7 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 CRBSI感染的單因素分析 單因素分析顯示，使用大量抗生素治療、合并糖尿病可導致感染CRBSI（P<0.05），見表2。

2.3 CRBSI的多因素分析 鎖骨下靜脈置管是CRBSI的保護因素（P<0.05），導管留置時間>7 d、大量抗生素治療、合并糖尿病是CRBSI的危險因素（P<0.05），見表3。

2.4 CRBSI病原菌種類、藥敏情況 （1）61例CRBSI中檢出病原菌72株。其中G+菌38株，占52.78%，包括9株金黃色葡萄球菌，18株表皮葡萄球菌，8株溶血性葡萄球菌，2株腸球菌，1株腐生葡萄球菌。G-菌32株，占44.44%，包括10株大腸埃希菌，9株鮑曼不動桿菌，6株銅綠假單胞菌，4株肺炎克雷伯菌，2株嗜麥芽窄食單胞菌，1株黏質沙雷菌。真菌2株，占2.78%，包括白色念珠菌1株，白色假絲酵母菌1株。（2）病原菌藥敏試驗結果：38株革蘭陽性菌中對青霉素、紅霉素、環丙沙星、苯唑西林、復方新諾明耐藥率較高，分別為89.5%（34/38）、84.2%（32/38）、78.9%（30/38）、78.9%（30/38）、73.7%（28/38），對萬古霉素、利奈唑胺比較敏感。32株革蘭陰性菌中多重耐藥菌對完全氨芐西林產生耐藥性，對亞胺培南、他唑巴坦、阿米卡星耐藥率分別為53.1%（17/32）、50.0%（16/32）、40.6%（13/32），對多黏菌素比較敏感。2株真菌藥敏試驗結果均較敏感。

3 討論

深靜脈置管可為臨床治療提供相關數據，進行腸外營養及藥物治療等，是ICU病房必不可缺的治療手段[6]。CRBSI既是深靜脈置管的嚴重并發癥，也是院內感染死亡的主要原因之一，尤其是在ICU病房，患者病情復雜、危重，大大影響了患者預后，增加病死率與醫療費用[7]。如何預防CRBSI已經成為ICU的需要解決的重要問題，故為進一步進行ICU病房的CRBSI相關性研究，筆者團隊對本院的313例深靜脈置管患者進行相關研究。

鎖骨下靜脈的發病率低于頸內靜脈和股靜脈，導管留置時間>7 d的發病率高于導管留置時間<3 d和3～7 d，差異均有統計學意義（P<0.05），說明鎖骨下靜脈置管與縮短導管留置時間有利于降低CRBSI發病率，這與文獻[8-9]的研究結論部分相一致。微生物可從皮膚穿刺部位通過導管進入體內引起CRBSI，三種置管部位中股靜脈置管位置靠近會陰部，較容易接觸微生物，頸靜脈置管容易使穿刺部位的敷貼移位，增加微生物接觸可能性，而鎖骨下靜脈置管的位置相對制動，不易移位，不易污染[10]。ICU患者患有CRBSI的危險因素Meta分析顯示：留置導管時間越長，患者越可能患有CRBSI[11]，可能是由于隨著導管留置時間增加，微生物沿著導管進行遷移、黏附、分裂生長，隨后微生物及其分泌物釋放入血液，導致菌血癥，產生一系列癥狀[12]。

使用大量抗生素治療、合并糖尿病對感染CRBSI有影響（P<0.05），這與王敏等[13]研究結論一致。過量抗生素可導致體內正常菌群失調，增加耐藥性，而合并糖尿病等基礎疾病患者自身免疫力較差，容易發生感染，故應合理使用抗生素，減少萬古霉素等全身性抗生素的使用，密切觀察合并糖尿病等基礎疾病的患者[14-15]。本次研究中CRBSI感染38株（52.78%）G+菌，32株（44.44%）G-菌，2株（2.78%）真菌，以表皮葡萄球菌為主，故在細菌血培養結果未明前，可先以凝固酶陰性的葡萄球菌為主進行用藥。本研究實驗樣本較少，且不可避免地存在不同程度的主觀及客觀誤差，引起實驗結果不準確甚至錯誤，還需進一步研究。

綜上所述，采用鎖骨下靜脈置管，合理利用抗生素，縮短置管時間，控制糖尿病等基礎疾病均可降低ICU病房深靜脈置管患者的CRBSI發生率。

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（收稿日期：2020-03-31） （本文編輯：張爽）