醫保定點醫療機構醫保管理過程中面臨的問題與對策

文 / 王莉,自治區草原總站

醫療保險制度作為國家醫療衛生體制“三項改革”之一，是關系到廣大人民群眾切實利益的一項社會保障制度。醫保定點醫療機構是為民眾提供醫保服務的主要場所，其醫保管理質量好不好直接關系到社會的和諧穩定。為此，有必要對這些醫療機構的醫保管理工作進行研究。

1 在醫保管理過程中面臨的困境

1.1 醫保政策培訓不到位

醫保工作帶有明顯的政策性特征，涉及到醫療過程中的諸多內容，屬于一項基礎性工作。這要求醫務工作者應熟悉國家出臺的醫保政策，不過國內醫保管理興起時間較短，醫保政策具體執行過程頗為復雜，存在不少缺陷。最新出臺的醫保政策與之前的醫保政策存在明顯的差異，而醫務工作者本身工作量就很大，加之未及時組織醫保政策培訓，使得醫務人員對新醫保政策了解不足。

1.2 參保人員出院困難

相對于其他患者來說，醫保患者住院時間較長，大多數醫院都存在醫保患者出院難的問題。三級醫院在收治危重癥患者及疑難雜癥患者時需按病情進行診治。其中，平均住院天數也是考核三級醫院的主要指標。若醫保患者在治愈后符合出院標準但拒絕出院，則會導致醫院無空床位，重病患者無法及時住院接受治療，從而導致國家醫療資源的浪費。另外，大醫院的醫療資源是相對有限的，若病情穩定后患者仍不愿出院，則其他危重患者住院時間被延誤，可能危及生命安全。患者不愿出院的原因是復雜多樣的，主要有下列幾種：患者及家屬醫療常識不足，不認可醫生的意見；部分患者惡意欠費；部分腫瘤晚期與中風患者的家屬不想接患者回家。

1.3 參保人員對醫保政策的認識有偏差

目前，大多醫院采用的是平均定額結算方法，就醫保人員而言，每個患者每次診次費用最高為40元，且年平均人次定點門診藥費最高為120元。為此，必須加強對門診與患者平均費用的管控。而在開展醫保政策宣傳工作時醫保管理部門主要宣傳的是醫保患者應享受的待遇，并未宣傳相關結算方式。因此，很多醫保群眾對醫院容易產生誤解，誤以為每年都會有20萬元的醫療費用，在住院期間一味用好藥，多用藥，從而導致醫院與患者之間產生矛盾。

2 提高醫保管理水平的對策

2.1 定點醫療機構要加強醫保政策培訓

針對醫院人員對醫保政策掌握程度參差不齊的現狀，醫院必須加強對全體人員的醫保政策培訓。第一，當新醫保政策推出時應及時組織全院人員進行學習培訓，并定期安排醫保中心人員為全院人員開展醫保政策講座。將醫保中心下發的相關政策文件及本院出臺的相關醫保管理規章制度整理成冊，發放到各科室并督促其實施。第二，針對與醫保管理相關的科室要實施專項培訓。居民醫保門診藥費的費用控制通常集中在急診科與兒科，為此，可加強對這些科室人員的專項培訓。血透、心臟介入、腫瘤等科室采取的是單病種結算管理的，也應組織這些工作人員接受相關培訓。第三，加強院領導的醫保政策培訓，提高醫院領導班子對最新醫保政策的認識。

2.2 加強對醫保患者出院難的管理

針對滿足出院標準但拒不出院的人員，醫院并無好的解決辦法，而現行的醫保政策也對這類人員缺少有效的約束機制。為盡量解決這類問題醫院要加大對醫保患者的健康宣教，獲取他們的理解與配合。同時，醫保管理部門與衛生管理部門共同出臺統一的出院標準，讓醫院有章可循。由于違反醫保政策的成本非常低，導致參保者不愿出院或惡意欠費等問題。對此，醫保管理部門還應盡快建立健全相關政策規定，更好地規范參保人員的行為。針對符合出院標準而拒絕出院且形成惡意欠費的人員，建議醫保中心出臺政策對這些人員予以處罰，并要求給醫院一定的經濟補償。此外，可建立醫保黑名單或與個人信用掛鉤，達到制約參保者的目的。

2.3 積極宣傳，提高參保人員對醫保政策的認知度

為緩解院方與參保人員間的矛盾，必須加強對參保人員的政策宣傳，取得他們的配合與支持。為此，醫院要向醫保者發放相關政策傳單，并由主管醫師負責對他們介紹醫保政策。在院內設置醫保政策宣傳欄，并在醫院候診大廳顯示屏上播放醫保政策。在醫院前臺開設醫保政策咨詢處，由專人負責解答患者提出的相關問題，宣傳醫保知識。

2.4 加強醫保費用的管控

為解決醫保費用不好控制這一難題，醫院從以下兩方面切入：第一，采取科室定額管理制度。分科定額管理中的前提就是要科學合理地確定分科定額標準。對此，建議醫院對定額標準的測算工作做大量調查研究。在前幾年數據的基礎上圍繞不同科室收治參保者的業務量、自費比例、年度人均醫保費用變化率等主要指標開展各科室醫保定額的測算工作。然后得出醫院各科室醫保住院費用的基本定額標準。每年結合各科業務量的變化以及收治病種的變化，參照測算公式適當調整定額。將定額標準與科室獎金相結合，若超出定額部分的會扣罰獎金。這樣做能有效確保參保者在醫院檢查、治療、用藥各環節的合理性，從而使參保者平均醫療費用得到控制。第二，建議醫保機構加大對醫保結算辦法的研究，優化現有的醫保結算機制，在確保醫保基金安全性的前提下也要減輕醫院的費用壓力，并為參保者提供理想的診療方案。同時，實行單病種結算機制，對于條件允許的地方可試行按項目結算的方式。