米索前列醇在未產婦超導可視無痛人流術中的應用

周 妮

（蓋州市婦幼保健院，遼寧 蓋州 115200）

世界衛生組織統計數據顯示：每年全球約有4800萬的女性進行人工流產，而我國每年人工流產次數多達1300萬，位居世界第一，其中25歲以下青少年占一半以上[1]。據衛生部統計，在我國逐年上升的人工流產數量之中，未生育女性比例高，其中約有1/3以上是初孕婦女，這一人群將來以后還要面臨著生育問題，已經引起社會和醫務工作者廣泛關注[1]。人工流產（人流）作為意外妊娠及避孕失敗的補救措施。相對于經陰道產婦女早孕人工流產，未產婦宮頸堅韌、宮口緊，特別是青春期女孩內生殖器未完全發育成熟，宮頸組織彈性差，宮頸擴張困難使人工流產難度加大。此外還有一部分選擇性剖宮產生育的婦女，如果出現非意愿妊娠，宮頸未經過產程擴張，并且因為剖宮產手術使得宮頸變長，宮頸解剖位置不同程度發生改變等原因，進行人工流產手術時擴張宮頸也較為困難。宮頸擴張困難不僅使手術時間明顯延長，還會造成宮頸宮腔粘連、子宮穿孔、吸宮不全，流血量多、感染、不孕等并發癥發生概率明顯增加。宮頸擴張困難造成的手術時間延長，術中麻醉藥丙泊酚（不良反應抑制呼吸心跳）藥量的追加都不同程度增加了手術風險，這些都對未產婦的生育能力及身心健康帶來很大的傷害，需要我們進一步探索和研究安全、有效、損傷小的一系列手術措施，保護未產婦生殖健康，近年來，我院采用米索前列醇應用于未產婦超導可視無痛人流術取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院婦科門診自2018年1月至2019年2月接診的自愿接受無痛人流的早孕未產婦160例。隨機分成觀察組和對照組，各80例。觀察組未產婦早孕45例，擇期剖宮產早孕婦女35例；對照組未產婦早孕43例，擇期剖宮產早孕婦女37例。觀察組年齡19～37歲，平均年齡（23.58±3.50）歲，體質量（61.83±9.30）kg，停經6～9周，平均停經（7.1±0.6）周，孕囊大小約1.8～4.0 cm，平均大小為（2.56±0.58）cm；對照組年齡18～39（22.71±3.38）歲；體質量（63.72±8.41）kg，停經5～8周，平均停經（6.9±0.7）周，孕囊大小1.6～3.8 cm，平均大小（2.51±0.57）cm。160例上述指標兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：孕婦均通過陰式彩超檢查確診為宮內早孕，擇期剖宮產孕婦排除瘢痕處妊娠，同時進行心電圖、血常規、凝血四項、陰道分泌物等各項檢查，無藥物過敏史、無人流禁忌證及麻醉禁忌證。患者全部知情同意。術前6 h禁食水。觀察組于術前1～2 h由婦科護士陰道后穹隆內置生理鹽水潤濕的米索前列醇0.4 mg后，于觀察室休息，個別孕婦有發冷和輕微腹痛腹瀉，無需處理；對照組不用米索前列醇。手術和麻醉由指定的專人操作。受術者入手術室后取膀胱結石位，同時進行心電監護，鼻導管低流量吸氧，并建立靜脈通道。由麻醉師靜脈注射芬太尼50 μg，丙泊酚2.5mg/kg，總量不大于150 mg。同時術者碘伏按照順序消毒外陰和陰道，鋪消毒巾，術者再次檢查子宮位置、大小及附件情況[2]。待患者意識消失后即開始手術，術者用窺陰器暴露宮頸并消毒，宮頸鉗夾持宮頸前唇后[2]，在超聲引導監視下探宮腔、擴張宮頸，術者邊操作邊觀察超聲顯示屏幕，邊掌握器械在宮腔內操作情況。根據宮頸擴張情況及孕囊大小選擇吸管，將吸管開口處對準孕囊，啟動負壓吸引機，宮腔內上下移動吸管將孕囊吸入吸管并吸刮宮腔蛻膜，吸管進出宮腔，將宮腔內容物及出血被吸入負壓瓶內，當吸管被包緊，宮壁粗糙，此時超聲顯示屏可見清晰宮腔線，宮內孕囊及蛻膜已吸凈，手術完成。篩出絨毛及蛻膜組織并測量負壓瓶內的出血量。兩組未產婦在人工流產操作期間，若出現擴宮困難以及肢體不自主扭動，追加0.5 mg/kg丙泊酚（使手術者平靜時最小量）。術后兩組均給予抗生素和新生化顆粒口服7天，抗炎促宮縮。

1.3 觀察項目和指標 對比兩組未產婦宮頸擴張程度、手術用時、術中出血量、丙泊酚用量及并發癥發生情況。①宮頸擴張程度：顯效：宮頸能順利通過6.5號擴張器，有效：宮頸能順利通過6號擴張器，無效：＜5號擴張器依次逐個擴張宮頸。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。②手術用時：從麻醉起效置窺陰器開始至手術完成。③術中出血：用量杯測量負壓吸引瓶中血量。④并發癥發生情況：于術后第7天、14天、30天進行隨訪，根據患者情況要求復診，記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學方法：數據結果采用SPSS22.0中文軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，采用四表格卡方（χ2）檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組未產婦宮頸擴張情況對比：觀察組顯效28例、有效43例、無效 9例，總有效率88.75%；對照組顯效 19例、有效33例、無效28例，總有效率65%。觀察組未產婦宮頸擴張總有效率88.75%明顯高于對照組的65%，組間比較差異χ2=12.692，P=0.000，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組未產婦宮頸擴張效果比較

2.2 兩組未產婦手術用時、術中出血、丙泊酚用量情況對比：觀察組手術用時（3.7±2.13）min，術中出血（8.7±3.26）mL，丙泊酚用量（108.4±6.41）mg；對照組手術用時（6.9±2.92）min，術中出血（13.1±4.27）mL，丙泊酚用量（134.3±8.63）mg。組間比較差異手術用時t=-4.300，P=0.000；術中出血t=-4.545，P=0.000；丙泊酚用量t=-3.737，P=0.000，觀察組明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組未產婦手術各項指標比較（）

表2 兩組未產婦手術各項指標比較（）

注：兩組各指標組間比較P＜0.01

2.3 兩組未產婦手術并發癥發生情況對比：觀察組宮頸粘連1例，不全流產0例，人流綜合征2例；對照組宮頸粘連7例，不全流產3例，人流綜合征3例。觀察組并發癥發生率3.75%低于對照組16.25%，組間比較差異χ2=5.010，P=0.018，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組未產婦并發癥發生率比較

3 討論

近年來隨著社會經濟的發展和人們性觀念意識的開放，婚前性行為、未婚同居，性活動活躍頻繁，未婚早孕發生率不斷上升，而女性的生殖身心保健意識并沒有得到相應的提高。一旦出現非意愿妊娠，近九成的妊娠訴諸于人工流產[3]。此外隨著剖宮產技術的成熟及安全性，加上一些社會因素的影響，約近有一半的孕婦及家屬要求實施剖宮產（即無醫學指征剖宮產又叫擇期剖宮產），有剖宮產史的婦女一旦發生非意愿妊娠，多數也訴諸于人工流產。

人工流產做為計劃外妊娠補救措施，手術雖然簡單有效，但是也給未產婦帶來較大的傷害。未產婦共同特點是因為無自然分娩史，宮頸未經過擴張，宮頸質韌，宮口緊，擴宮困難[4]。超導可視無痛人流通過采用短效靜脈麻醉藥丙泊酚，使術者通過屏幕能夠在可視下準確定位操作，但是丙泊酚并沒有擴張宮頸的作用，機械強行擴張宮頸，損傷宮頸管內膜，造成子宮頸管粘連[5]。強行擴張對宮頸造成牽拉性疼痛和宮壁的不良刺激，造成迷走神經反射性興奮，進而引發各種各樣的不良反應，導致孕婦痛苦較大，肢體扭動容易發生宮頸損傷、子宮穿孔，并且迷走神經興奮釋放大量的乙酰膽堿，出現心率緩慢，血壓下降、面色蒼白、惡心嘔吐、大汗淋漓、等人工流產綜合征發生[6]。使得手術時間延長，流血量多，繼而增加了流產并發癥的相對增加。另外手術時間延長，丙泊酚（不良反應抑制心跳呼吸）劑量加大，增加手術風險，因此宮頸的軟韌松弛程度對流產手術非常關鍵。術前促進宮頸軟化尤為重要已成為當前婦產科臨床研究的主要任務[7]。

米索前列醇是前列腺E1衍生物，能夠使宮頸結締組織釋放多種類型的蛋白酶，進而能夠使子宮膠原蛋白纖維裂解有利于宮頸組織的軟化與擴張[8]，同時該藥物可以有效激活宮頸細胞，增加膠原蛋白酶的活性，促進宮頸成熟，進而發揮軟化及擴張宮頸的作用[9]。經陰道給藥后，黏膜吸收好，在十五分鐘內其代謝產物米索前列醇酸可在血清中達到高峰。本應用研究 結果顯示，觀察組未產婦在流產術前宮頸擴張效果優于對照組，差異具有顯著的統計學意義（P＜0.01），表明人流術前預先內置米索前列醇可以使宮頸宮頸擴張效果得到有效的提高，吸管順利進入宮腔，減少了宮頸的刺激；同時觀察組手術用時、術中出血量、術中丙泊酚用量均顯著少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01），說明宮頸擴張更有利于手術操作順利進行，用時少，出血少，麻藥少；觀察組流產并發癥發生率少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），進一步表明人流術前給予米索前列醇可以有效降低宮頸粘連、殘留、人流綜合征等發生風險[10]。

綜上所述，米索前列醇在未產婦超導可視早孕無痛人流術中縮短手術時間，并發癥少，安全性高，恢復快，減輕了對未產婦的傷害，保護生育能力，值得推廣。