改良根治術與保乳手術治療早期乳腺癌的臨床對比

單 娜

（北部戰區總醫院和平院區普通肝膽外科，遼寧 沈陽 110812）

作為女性的第二性征，乳房一旦切除將直接影響女性身心健康。乳腺癌屬于高發性腫瘤類型且惡性程度較高，無論是病死率還是發病率均處于較高水平[1]。及早發現并及時采取臨床干預是改善預后的關鍵，有利于生存質量的保障。對于早期乳腺癌而言，臨床常以手術治療為主，術后可輔助化療手段控制癌細胞增殖或轉移[2]。在傳統治療中，改良根治術是最常見的操作，但由于術后并發癥較多且手術創傷較大，在安全性上還有提升空間。且改良根治術對乳房外觀的影響較嚴重，即便保留了胸大肌與胸小肌，但仍對外形有所影響，容易造成女性術后心理壓力[3]。保乳手術在改良根治術上有所革新，在保證手術效果不受影響的同時還可對乳房外形最大限度保留，逐漸受到的臨床認可。本文以對比形式觀察了早期乳腺癌手術治療中改良根治術與保乳手術兩種操作下在手術安全性、乳房外形美觀率以及術后并發癥方面的差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2016年8月至2018年2月期間收治的早期乳腺癌住院病患共80例，均為女性，按照隨機數字表法均分兩組。對照組中年齡32～64歲，平均年齡（49.63±4.52）歲；22例為右側乳房乳腺腫瘤，18例為左側乳房乳腺腫瘤；病理診斷下3例單純癌、8例導管內癌、12例髓樣癌、17例浸潤性導管癌。觀察組中年齡30～64歲，平均年齡（48.87±5.13）歲；23例為右側乳房乳腺腫瘤，17例為左側乳房乳腺腫瘤；病理診斷下2例單純癌、7例導管內癌、11例髓樣癌、20例浸潤性導管癌。組間基礎資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：經我院病理檢查確診為乳腺癌（早期），腫瘤直徑在2 cm以內，腫瘤與乳暈之間距離3 cm以上；患者乳房正常發育，腫瘤均為單發性，不存在遠處轉移或區域淋巴結轉移情況。

1.2 一般方法：對照組實施改良根治術，全麻狀態下以仰臥位接受手術，根據乳房大小及形態設計切口，在腫塊對應皮膚表層做梭形縱向切口，確保手術切口與腫塊邊緣的距離在3 cm以上。將皮瓣游離，分離乳腺與深面胸大肌筋膜。按照內下象限到外上象限的方向仔細分離直至胸大肌外緣，清掃淋巴結。觀察組實施保乳手術，全麻狀態下以仰臥位接受手術，在皮膚表層做弧形切口將原發病灶直接切除。適當擴大切除范圍至腫瘤切緣2 cm以上，將切緣位置取病理標本術中送檢。若送檢結果呈陰性則僅需手術，腋窩皮紋開口，清掃淋巴結；若送檢結果呈陽性則將切除范圍適度擴大再次送檢，但若仍為陽性則轉為改良根治術。

1.3 觀察指標[4]：乳房外形美觀率判定：在尊重患者對乳房外觀滿意程度的基礎上，根據術后乳房相較于術前在外形、飽滿程度、位置、顏色等方面進行比較，分為優秀、良好、較差3個程度。

1.4 統計學分析：采用SPSS21.0統計學軟件，手術耗時、術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間以均數±標準差表示，以t檢驗；乳房外形美觀率與并發癥發生率以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數據有統計學意義。

2 結果

2.1 手術安全性比較：對比兩種術式在手術耗時、術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間上的差異，顯示觀察組各項數據均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 乳房外形美觀率：根據患者術后乳房形態、顏色等對乳房外形美觀率展開比較，顯示對照組美觀率為80%，觀察組達到95%（P＜0.05），見表2。

2.3 并發癥比較：統計兩組術后出現切口感染、皮下積液、皮下出血的病例數。顯示觀察組僅出現1例感染患者，并發癥率為2.5%；對照組中皮下積液、皮下出血各1例，感染3例，并發癥率為12.5%。

表1 手術安全性對比表（）

表1 手術安全性對比表（）

表2 乳房外形美觀率對比表[n(%)]

3 討論

乳腺癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈明顯增長趨勢，每年增長速度可達到2%左右且發病人群逐漸呈現年輕化狀態[5]。通常早期乳腺癌有由于發現及時，能夠在積極臨床干預下最大限度控制癌細胞增殖與轉移，對患者的遠期生存率予以保證。

長期以來，改良根治術時早期乳腺癌的首選治療方法，也是臨床操作的標準術式，能夠對患者患側胸小肌、胸大肌予以保留，在癌細胞的控制上效果確切[6]。乳腺癌根治術在19世紀末被提出，在20世紀50年代左右升級為擴大根治術，10年后升級為改良根治術，可分為保留胸大肌但將胸小肌切除的Patey改良根據數以及將胸大肌與胸小肌均保留的Auchincloss改良根治術。從20世紀80年代之后，傳統根治術已經被逐漸摒棄，基本上普及了改良根治術。手術適應證方面，推薦乳腺癌處于臨床Ⅰ、Ⅱ期且腫瘤未累及胸肌筋膜病患，若腋窩淋巴結轉移較多或對胸肌受侵則可能對手術效果大打折扣。在上世紀70年代左右，國外部分研究者提出乳腺癌屬于全身性疾病，在手術方式操作上的差異對患者生存率并不會產生明顯改變。這一觀念對臨床在乳腺癌生物學特性的研究上開啟了新的思路，也為保乳手術的出現奠定了基礎。隨著臨床醫學研究中分子生物學的進展，目前已證實乳腺癌腫瘤細胞的轉移會呈現出跳躍式狀態[7]。在患者確診為乳腺癌時，即便處于發病早期，仍可能存在血行轉移情況，其轉移方式并不是傳統認知中從局部到區域淋巴結再轉移到血液系統的模式，其轉移改變了純解剖模式，為保乳手術的臨床推廣起到了極大推動作用。不少研究者的觀念中將乳腺癌的治療關鍵取決于確診階段是否存在遠處微小轉移灶，認為患者的生存率與局部切除范圍大小并不存在直接聯系[8-9]。因此為了保證乳房的外形美觀，越來越多患者選擇保乳手術。

早期乳腺癌治療中選擇的傳統根治術已經被逐漸摒棄，取而代之的改良根治術。在傳統基礎上對患者胸大肌、胸小肌有所保留，但仍會造成乳房外形的損傷。且常由于乳房部位切除面積較大，患者術后會出現乳房下垂、乳房變形、顏色變深等情況，對于年輕女性而言心理壓力更大，不符合其對人體美學的要求[10]。隨著人們對臨床治療要求的不斷升高，早期乳腺癌病患在要求上既要保障對癌細胞的有效控制、對相應組織的有效切除，還需要。保留乳房完整度，最大限度避免對乳房外形有所損傷。在保乳手術的實施期間，其主要目的在于控制局部病灶并降低復發率，因此在切除范圍上必須嚴格把握。通常臨床操作中認為腫瘤邊緣2 cm以內復發率較大[11]，因此將安全切除范圍定義在腫瘤旁2 cm左右，術后則輔助給予化療、放射治療等，并通過內分泌的改善避免病灶遠處轉移，在保留乳房外形的同時最大限度確保療效。除此之外，在保乳手術操作過程中可根據術中病理檢查結果判斷是否需要對切除范圍進一步擴大，按照切緣切片的術中病理檢驗來保障手術對癌細胞控制有效性。部分患者對保乳手術的病灶控制效果存在疑慮，認為復發轉移概率更高。事實上，目前保乳手術雖然在切除范圍上有所刪減，但在手術的同時也實施了腋窩淋巴結清掃，因此發生遠處轉移、淋巴轉移、局部轉移的概率較低。術后應配合放化療輔助，積極評估復發風險。若患者屬于中高度全身轉移風險病患，則應在接受化療治療一段時間后再進行放療治療，對手術效果加以鞏固；若患者屬于孕激素陽性、雌激素陽性病患，應聯和內分泌控制，以個體化綜合治療控制復發率。但需要注意的是，在手術過程中對切緣切片進行術中病理檢查結果若連續2次呈現陽性，擴大范圍與腫瘤切除邊緣距離已經在2 cm以上，則應考慮放棄該術式而改為改良根治術治療，以達到更確切的治療效果。同時，需考慮到淋巴結清掃操作的可行性。雖然淋巴結清掃并不在保乳手術的必要操作要求之中，也不屬于手術禁忌證，但若想有效控制術后復發概率，必須考慮癌細胞是否存在淋巴結轉移的可能性。若轉移數量超過十個則應建議實施改良根治術。

在目前手術操作后認為內分泌治療以及放化療治療屬于必要輔助治療手段。術后針對患者的個人體質展開綜合治療能顯著控制局部復發率，且建議盡早開始綜合治療，否則可能對遠期生存率以及局部控制有所影響。在放化療方面應制定合理的化療方案并控制化療劑量，避免并發癥導致患者乳房美觀受到影響。例如在患者接受了保乳手術治療后，術后實施全乳房放射治療，若患者腋窩淋巴結呈現陽性則應加入鎖骨區放療；若乳腺癌腫塊處于內側且淋巴結腋窩轉移數量高于3枚，則在放療中加入內乳房區可提高放療效果。適當劑量的放療操作可避免改變乳房外形或造成乳腺組織纖維化，在較小的放射劑量下可及早發現不良反應并及時處理，盡可能保障放療安全性。

根據本研究對比，在手術安全性方面觀察組占據明顯優勢。其切口長度、引流量均明顯低于對照組且出血量更少，并發癥發生率僅為2.5%，對照組達到12.5%。在兩種術式的對比下，觀察組實施的保乳手術在第一優勢上表現為乳房外形美觀率方面。經患者對術后乳房形態、大小、顏色、飽滿程度的判斷，觀察組美觀率達到95%，遠高于對照組的80%。可見，早期乳腺癌的治療上以保乳手術更佳。但需注意乳腺癌的手術治療首先應考慮區域淋巴結以及局部病灶的最大限度控制，乳房功能及外形應放在第二考慮因素，以控制病灶、保障生存率為首要參考因素。