循證醫(yī)學(xué)理念對泌尿外科臨床預(yù)防性抗生素合理使用管理的影響

朱世佳 冼 杰 何 燦

（陽春市人民醫(yī)院外五科，廣東 陽江 529600）

廣譜抗生素可用于感染的治療，調(diào)查表明廣譜抗生素在我國各級醫(yī)院的使用率達(dá)到70%～90%，且使用范圍不斷擴(kuò)大[1]。在抗生素使用過程中，不合理使用容易導(dǎo)致不良反應(yīng)。抗生素在殺滅細(xì)菌的同時，也發(fā)揮著篩選耐藥細(xì)菌的作用。抗生素的大量和不合理使用會引起細(xì)菌的基因突變，少部分菌株產(chǎn)生新的耐藥基因，并在繁殖過程不斷擴(kuò)大，最終造成抗生素失效。抗生素的不合理使用也會增加環(huán)境中的細(xì)菌接觸到抗生素的機(jī)會，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥軍團(tuán)擴(kuò)張。因此，醫(yī)院感染的主要原因是抗生素的不合理使用而引起的耐藥菌株，使得治療感染的難度增大[2]。此外，抗生素會進(jìn)入環(huán)境中，如污水、流域和土壤等，造成進(jìn)一步的環(huán)境污染[3]。在世界范圍內(nèi)看，抗生素濫用也是全球性的衛(wèi)生問題。在此背景下，強(qiáng)化抗生素的合理使用顯得尤其必要。對泌尿外科患者尿培養(yǎng)病原菌及耐藥特點進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)泌尿外科住院患者尿路感染的陰性桿菌以大腸埃希菌為主，陽性球菌以腸球菌為主，真菌以假絲酵母菌為主，除碳青酶烯類外，檢出的各種細(xì)菌對抗生素的耐藥差異較大，對常用抗生素均有較高的耐藥性，產(chǎn)ESBLs株對各種抗生素的耐藥性均高于非產(chǎn)ESBLs株[4]。王治國[5]對復(fù)雜性尿路感染病原菌種類、分布及耐藥性的變遷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)抗生素的不合理使用及隨時間的推移，致病菌的各項特征，如種類、分布及耐藥性等都會產(chǎn)生變化，給臨床治療造成困難。因此，對于該類疾病而言，應(yīng)加強(qiáng)致病菌的種類、分布及耐藥性的研究，以便合理使用抗生素。基于這些研究可以看出泌尿外科抗生素合理使用問題值得關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)理念使得臨床醫(yī)學(xué)實踐從經(jīng)驗走向理性，具體實施過程是在醫(yī)療實踐過程中對臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿進(jìn)行綜合考慮。臨床證據(jù)來自于大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗和系統(tǒng)性評價或薈萃分析等[6]。目前，循證醫(yī)學(xué)理念已廣泛應(yīng)用于臨床中[7]。為了較好地規(guī)范泌尿外科抗生素的使用，本研究在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上采用循證管理法對泌尿外科抗生素使用進(jìn)行干預(yù)，以期為加強(qiáng)抗生素合理使用管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般材料：選取我院泌尿外科2018年4月1日至2020年2月1日收治的100例需要預(yù)防性抗生素治療的患者為研究對象，納入研究患者均簽署同意書。100例患者中，男性56例，女性44例，年齡24～72歲，平均年齡（37.4±3.5）歲，將其隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50例。研究組和對照組患者基本臨床資料無顯著性差異，可進(jìn)行比較分析。

1.2 管理方法：給予研究組循證管理：具體方法如下：①成立循證管理小組，包括組長和副組長各1例，組員8例。對組員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握循證管理知識，并根據(jù)我院實際情況制定明確的管理制度。②查找循證依據(jù)。首先，基于近年來我院泌尿外科抗生素考核情況及臨床不合理使用現(xiàn)象等分析抗生素不合理使用的原因。其次，查閱近年來我院泌尿外科各種手術(shù)抗生素使用相關(guān)數(shù)據(jù)，并結(jié)合院內(nèi)臨床經(jīng)驗，分析泌尿外科七大項操作使用預(yù)防性抗生素的指征，總結(jié)得出預(yù)防性抗生素使用的必要指征和合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)，以此作為查找預(yù)防性抗生素使用合理性判斷依據(jù)。③提出問題。發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護(hù)人員對抗生素合理使用問題認(rèn)識不夠，預(yù)防性抗生素合理意識相對薄弱，工作態(tài)度松懈，責(zé)任心不強(qiáng)，過度依賴經(jīng)驗，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢少；難以獨立判斷抗生素使用的合理性較。④解決方案。針對上述循證依據(jù)查找結(jié)果，制定預(yù)防性抗生素合理判斷表；制定給予七大項泌尿外科操作預(yù)防性抗生素的指征查找系統(tǒng)，使用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)抗生素使用。給予對照組常規(guī)抗生素使用管理：包括對預(yù)防性抗生素使用合理情況的定期檢查及原因分析，定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行再培訓(xùn)等。

1.3 評價指標(biāo)：研究期間，比較兩組醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性抗生素知識掌握情況，兩組患者中預(yù)防性抗生素不合理使用情況及術(shù)后感染情況。

1.4 統(tǒng)計分析：采用SPSS 17.0軟件對獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗進(jìn)行差異分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05。

2 結(jié)果

研究組和對照組醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性抗生素知識掌握情況見表1。研究組醫(yī)護(hù)人員知識掌握程度為（95.4±3.2）%，對照組為（81.3±2.4）%，兩組間具有顯著性差異（P＜0.001）。結(jié)合兩組患者預(yù)防性抗生素不合理使用情況及術(shù)后感染情況看，循證管理均顯著降低抗生素的不合理使用情況和術(shù)后感染情況見表2，兩組間具有顯著性差異（P＜0.001）。

表1 研究組和對照組醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性抗生素知識掌握情況（±s）

表1 研究組和對照組醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性抗生素知識掌握情況（±s）

表2 兩組患者抗生素不合理使用和術(shù)后感染情況（±s）

表2 兩組患者抗生素不合理使用和術(shù)后感染情況（±s）

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)遵循科學(xué)證據(jù)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，核心是對獲得的臨床研究依據(jù)加以準(zhǔn)確、合理和慎重地使用，并綜合考慮臨床經(jīng)驗、個人專業(yè)技能和患者期望，在此基礎(chǔ)上施以合理醫(yī)療操作。循證管理是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的一種管理方式，在遵循最佳科學(xué)證據(jù)的前提下，將科學(xué)管理原理轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織行為[8]。已有多項臨床應(yīng)用研究表明循證醫(yī)學(xué)下的循證管理能提高預(yù)防性抗生素使用有效性和合理性[9-13]。

近年來，臨床上大量使用抗生素，不僅導(dǎo)致其藥效明顯降低，且不少患者不良反應(yīng)情況增多，甚至導(dǎo)致休克、死亡等。《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的頒布，使得抗生素使用逐步規(guī)范，濫用情況情況得到明顯改善。但是如何規(guī)范地、科學(xué)地和合理地使用抗生素仍然是臨床實踐中需要關(guān)注的問題[14]。本研究擬探究循證醫(yī)學(xué)理念在泌尿外科臨床預(yù)防性抗生素合理使用管理中的作用，以成立詢證管理小組的方式，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性抗生素使用過程中存在的問題，查找循證依據(jù)，以制定科學(xué)的解決方案。分析表明我院泌尿外科存在預(yù)防性抗生素不合理使用的情況，分析原因是醫(yī)護(hù)人員的抗生素相關(guān)知識掌握不牢、合理使用意識不強(qiáng)且多依賴個人經(jīng)驗，獨立判斷能力缺乏等。在此基礎(chǔ)上，在制定解決方案時重點針對上述發(fā)現(xiàn)的問題。循證管理首先要求醫(yī)護(hù)人員要具備循證醫(yī)學(xué)思維，泌尿外科主要外科操作中使用預(yù)防性抗生素指征的建立要在資料查閱，實踐總結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，構(gòu)建出能用于我院實際操作的抗生素合理判斷表和指征查找系統(tǒng)，提高判斷合理使用的能力[15-16]。醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防性抗生素使用知識掌握的提高，可以通過定期開展相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)實現(xiàn)。詢證管理也具有相應(yīng)的培訓(xùn)效能，一方面能夠打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維和過度依賴經(jīng)驗?zāi)Ｊ剑硪环矫婺軌蚴沟冕t(yī)護(hù)人員主動搜尋、發(fā)現(xiàn)、判斷和使用證據(jù)以指導(dǎo)抗生素合理使用，減少抗生素不合理使用情況的發(fā)生。隨著詢證管理方式的深入，必將顯著提高醫(yī)護(hù)人員合理使用抗生素的意識及相關(guān)專業(yè)技能，從而減少預(yù)防性抗生素不合理使用發(fā)生概率。

在本研究中，循證醫(yī)學(xué)理念能夠明顯提高醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防性抗生素知識掌握水平，降低患者的抗生素不合理使用及術(shù)后感染情況，臨床效果明顯。結(jié)合其他臨床實踐，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員利用循證醫(yī)學(xué)理論獲得的最佳證據(jù)，可以有理有據(jù)地指出藥物不合理使用的原因，并提出最佳治療方案，最終被臨床采納。這就要求醫(yī)師在具備扎實專業(yè)知識的同時，還要具有利用各種工具快速獲取信息的能力、較強(qiáng)的統(tǒng)計分析及邏輯思維能力以及溝通交流的能力。對于泌尿外科而言，循證管理方式有利于發(fā)現(xiàn)泌尿科抗生素使用不合理現(xiàn)象及其原因，提高醫(yī)護(hù)人員合理使用抗生素意識，減少不合理使用問題，使得管理更加科學(xué)有效。