保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床評(píng)價(jià)

夏越超

（東北國(guó)際醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

乳腺癌發(fā)生于乳腺上皮組織，臨床較為常見(jiàn)，是一種惡性腫瘤，發(fā)病原因尚不明確，認(rèn)為家族史、絕經(jīng)史、月經(jīng)初潮早等是該病主要危險(xiǎn)因素[1]。臨床上，該病主要治療方式為手術(shù)治療，主要術(shù)式為改良根治術(shù)。在以往手術(shù)治療中，不注重肋間臂神經(jīng)保護(hù)，僅重視運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的保護(hù)[2]。如果在手術(shù)過(guò)程中切除肋間臂神經(jīng)，患者術(shù)后腋窩部位上臂內(nèi)側(cè)會(huì)出現(xiàn)麻木、疼痛、酸脹感等[3]，對(duì)患者生活質(zhì)量造成不利影響。近年來(lái)，臨床對(duì)乳腺癌有了更加深入的認(rèn)識(shí)，并且人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，因此，臨床必需重視肋間神經(jīng)保護(hù)工作。本文選取我院進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)治療的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），評(píng)價(jià)保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)治療的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），隨機(jī)分為對(duì)照組（41例）與觀察組（41例），對(duì)照組年齡25至68（40.35±2.18）歲，病程4～20（10.21±1.45）年，Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期3例，浸潤(rùn)導(dǎo)管癌20例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，黏液腺癌14例，觀察組年齡26～66（41.22±2.36）歲，病程3至19（9.65±1.33）年，Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期2例，浸潤(rùn)導(dǎo)管癌19例，浸潤(rùn)性小葉癌8例，黏液腺癌14例。一般資料對(duì)比，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腫瘤史；患者均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證；精神障礙者；術(shù)前接受新輔助化療者。

1.2 方法：觀察組給予保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療，距腫瘤邊緣4～5 cm的位置，作月牙形切口，分離皮瓣，將皮膚從下內(nèi)向上外側(cè)切開(kāi)，對(duì)患者整個(gè)乳房進(jìn)行分離，并分離深層胸大肌筋膜，直到腋窩位置。牽拉并向外翻起乳腺，將胸大、小肌向內(nèi)拉緊，切開(kāi)腋筋膜懸韌帶，將腋筋膜充分暴露，對(duì)腋靜脈周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清除。在胸小肌外側(cè)后緣與第二肋間交接位置，發(fā)現(xiàn)橫行琴弦狀條鎖狀物，從胸壁穿出并沿靜脈方向走行，垂直于胸長(zhǎng)神經(jīng)，就是肋間臂神經(jīng)。由內(nèi)向外對(duì)淺層組織進(jìn)行解剖，直到上臂處，對(duì)通往乳腺的各分支進(jìn)行游離及切斷，對(duì)整個(gè)腋窩淋巴結(jié)組織進(jìn)行徹底清除[4]。針對(duì)無(wú)淋巴結(jié)腫大的患者，清除肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)，進(jìn)而保證肋間臂神經(jīng)完整性。全程保留單干型肋間臂神經(jīng)，二干型肋間臂神經(jīng)、三干型肋間臂神經(jīng)保留肋間臂神經(jīng)上支。在神經(jīng)游離過(guò)程中，如果出現(xiàn)腋淋巴結(jié)腫大或粘連，則放棄保留。對(duì)照組進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，不解剖、不保留肋間臂神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間；生活質(zhì)量：生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B），評(píng)分高即患者生活質(zhì)量好；感覺(jué)障礙發(fā)生率；心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），評(píng)分低即不良情緒程度輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工具：SPSS20.0，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別用（±s）、n（%）表示，分別用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間（92.45±7.14）min，出血量（43.24±8.41）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（17.24±6.36）個(gè)，住院時(shí)間（11.14±2.34）d，與對(duì)照組相比，P＞0.05，見(jiàn)表1。

2.2 生活質(zhì)量對(duì)比：觀察組生理狀況（27.33±2.08）分，功能狀況（23.61±1.69）分，社會(huì)與家庭狀況（23.74±2.17）分，情感狀況（25.58±2.40）分，附加關(guān)注條目（28.31±3.14）分，總分（128.24±6.22）分，與對(duì)照組相比，P＜0.05，見(jiàn)表2。

2.3 感覺(jué)障礙發(fā)生率對(duì)比：觀察組患者疼痛、麻木、灼痛、知覺(jué)減弱等感覺(jué)障礙發(fā)生率為9.76%，顯著低于對(duì)照組的26.83%，P＜0.05，見(jiàn)表3。

2.4 心理狀態(tài)對(duì)比：觀察組SAS評(píng)分（45.17±2.11）分，SDS評(píng)分（42.18±2.25）分，低于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

表3 兩組患者感覺(jué)障礙發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

表4 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比（分，±s）

表4 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比（分，±s）

3 討 論

乳腺癌在臨床具有較高發(fā)病率，患者表現(xiàn)為乳頭溢液、乳腺腫塊、乳房皮膚改變等，近年來(lái)，該病發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，并且向年輕化發(fā)展，嚴(yán)重影響女性身心健康[5]。乳房并不是一種維持人們正常生命活動(dòng)的重要器官，因此，原位乳腺癌病死率較低，但是該病具有較高轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而加大患者病死率，必須給予患者及時(shí)有效的治療措施。在乳腺癌治療中，改良根治術(shù)是常用治療方式，能清除病變組織，減少患者死亡[6]。在手術(shù)治療中，包括肋間臂神經(jīng)的切除，以往認(rèn)為保留肋間臂神經(jīng)會(huì)加大手術(shù)操作難度，腋部淋巴結(jié)清除不徹底，因此，常將肋間臂神經(jīng)切除，進(jìn)而患者術(shù)后患側(cè)腋下及上臂內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)疼痛、麻木等感覺(jué)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[7]。保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)，有利于手術(shù)精準(zhǔn)度的提高，完整的保存肋間臂神經(jīng)，進(jìn)而保留肋間臂神經(jīng)的感覺(jué)功能，并且降低腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高，肋間臂神經(jīng)保護(hù)的重要性逐漸引起了人們重視。因此，在乳腺癌患者治療過(guò)程中，必須采取有效的治療措施，保證肋間比神經(jīng)完整性，減少手術(shù)治療給患者帶來(lái)了不良影響，提高生存質(zhì)量[8]。

近年來(lái)，人們對(duì)生存質(zhì)量要求在不斷提高，進(jìn)而在清掃乳腺癌腋窩淋巴結(jié)這一問(wèn)題上進(jìn)行了深入的研究，但是并沒(méi)有統(tǒng)一的操作章程。乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，有研究認(rèn)為，大量淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)組織、淋巴管等重要組織器官存在于腋窩內(nèi)，并且解剖關(guān)系較為復(fù)雜。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，對(duì)一些非必須切除的組織進(jìn)行有效保護(hù)是非常重要的，如胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)等，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者術(shù)后生存質(zhì)量得以有效改善[9]。在本研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間，與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的生理狀況、功能狀況、社會(huì)與家庭狀況、情感狀況、附加關(guān)注條目評(píng)分及總分，與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的感覺(jué)障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療中，為防止患者術(shù)后出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，常保留胸長(zhǎng)及胸背神經(jīng)，很少保留肋間臂神經(jīng)，認(rèn)為保留肋間臂神經(jīng)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加大操作難度，并且不能較好的清除淋巴結(jié)組織[10]。很多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的上臂麻木、疼痛等感覺(jué)，藥物難以治療，并且患者出現(xiàn)的這些癥狀多與肋間臂神經(jīng)切斷及損傷存在聯(lián)系[11]。肋間臂神經(jīng)切除后，患者會(huì)出現(xiàn)上臂感覺(jué)異常，但是無(wú)法擺脫這種癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致不良情緒的出現(xiàn)，影響其生活品質(zhì)，由此可見(jiàn)保留肋間臂神經(jīng)是非常重要的。肋間臂神經(jīng)指第二根肋骨神經(jīng)外側(cè)的皮干部位神經(jīng)，主要為感覺(jué)神經(jīng)。在保護(hù)肋間臂神經(jīng)過(guò)程中，不能使用血管鉗鈍性分離腋淋巴組織，也不能牽拉神經(jīng)及分支，防止對(duì)局部組織形成擠壓，進(jìn)而導(dǎo)致瘤細(xì)胞播散。在肋間臂神經(jīng)解剖過(guò)程中，如果需要使用電刀，功率不能過(guò)大，避免對(duì)神經(jīng)造成損傷，盡可能進(jìn)行手指鈍性分離[12]。本文給予乳腺癌患者保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療，在不影響治療效果的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，保留肋間臂神經(jīng)并沒(méi)有延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間[12]。為保留肋間臂神經(jīng)，需充分了解神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)醫(yī)師需提高自身操作水平，遵循精細(xì)操作的原則，不能進(jìn)行暴力牽拉，進(jìn)而減少對(duì)神經(jīng)的損傷性刺激[13]。在暴露良好的情況進(jìn)行手術(shù)操作，精準(zhǔn)操作、小心分離，清晰顯露肋間臂神經(jīng)，減少分離時(shí)間，保證肋間臂神經(jīng)完整性，保留患者感覺(jué)功能，有效減少了患者患側(cè)上肢感覺(jué)障礙發(fā)生率，減輕患者術(shù)后不適感，改善術(shù)后生活質(zhì)量，安全性較高，臨床具有可行性，效果可靠。相關(guān)臨床研究表明[14-23]，保留內(nèi)兼并神經(jīng)的操作難度并不大，要求操作醫(yī)師充分掌握神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)，并且進(jìn)行精細(xì)的操作，不僅不會(huì)增加手術(shù)操作難度，還有利于患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的降低。

綜上所述，給予乳腺癌患者保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療能取得較好的治療效果，提高患者生活質(zhì)量，降低感覺(jué)障礙發(fā)生率，有效改善不良心理狀態(tài)，具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。