新型冠狀病毒肺炎疑似與確診患者的胸部X線表現比較

安彥虹 戎冬冬 單 藝 武春雪 高 艷 盧 潔,3*

(1. 首都醫科大學宣武醫院放射科，北京 100053；2. 磁共振成像腦信息學北京市重點實驗室，北京 100053；3. 首都醫科大學宣武醫院核醫學科，北京 100053)

2020年2月11日，世界衛生組織(World Health Organization， WHO)正式將新型冠狀病毒所致的肺炎命名為COVID-19[1]。目前，對于該病影像學檢查的研究主要集中在胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)，對胸部X線的報道相對較少，僅集中于重型和危重型患者的復查及隨訪分析[2]。而美國放射學會建議使用便攜式胸部X線來最大限度地減少院內交叉感染的風險，意大利和英國的醫院也開始使用移動式數字X線攝影(digital radiography，DR)作為一線分診工具[3-4]。在當前的大流行中，胸部X線尚不能被CT取代，因此，了解COVID-19患者胸部X線的表現是十分必要的。本研究收集疑似和確診COVID-19患者的臨床和胸部X線影像資料，探討胸部X線的臨床診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020年1月21日至3月4日首都醫科大學宣武醫院疑似和確診的54例COVID-19患者為研究對象。其中，疑似病例45例，男性29例，女性16例，年齡7～93歲，中位年齡40歲；其中4例為湖北來京人員，4例接觸確診COVID-19患者，余無流行病學史；臨床表現為發熱41例，伴咳嗽、咽痛、喘憋等癥狀，1例僅咳嗽，1例僅喘憋，2例無癥狀。確診病例9例，男性4例，女性5例，年齡37～87歲，中位年齡48歲；其中4例為湖北來京人員，5例接觸確診COVID-19患者；臨床表現為發熱7例，伴咳嗽、咽痛等癥狀，1例僅咽部不適，1例無癥狀。

疑似COVID-19的納入標準：①符合國家衛生健康委員會(以下簡稱衛健委)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[5]疑似診斷標準；②核酸檢測2次及以上均為陰性；③胸部X線資料完整。確診COVID-19納入標準：①符合國家衛健委新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[5]確診診斷標準，且經核酸檢測證實為陽性；②胸部X線資料完整。

1.2 檢查方法

54例患者均行胸部X線檢查。X線檢查采用西門子MOBILETT XP Digital移動式DR，前后位正位像，曝光條件：70～90 kV，10～20 mA。8例疑似病例在5～9 d后復查胸部X線，3例確診病例在3 d后復查。

1.3 影像分析

兩名副主任醫師(分別具有15年及12年胸部影像診斷經驗)獨立閱片，對于符合診斷要求的胸部X線片，閱片者分別對圖像是否陽性進行診斷，并分別記錄。病變評估分為：(1)胸部X線未見明顯異常；(2)僅見肺紋理重；(3)存在明確肺內病變；其中(3)認為胸部X線陽性。閱片者需要描述胸片上病變的分布、形態、密度及其他胸部異常。其中病變分布包括：(1)側別：右肺、左肺或雙側；(2)具體分布區域：上、中、下肺野，內、中、外帶，是否多灶；(3)病變形態包括：①斑片狀；②條索狀；③結節狀。病變密度包括：①模糊影；②實變影。其他胸部異常包括：胸膜增厚、胸腔積液。對于診斷結果存在分歧的病例，協商后達成一致。再由兩位閱片者討論后確定各病例胸部X線病變特征。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 進行統計分析。因樣本量較小，因此采用Fisher精確檢驗對疑似病例與確診病例胸部X線病變特征進行比較。逐一對疑似病例與確診病例的每項X線表現(陽性及陰性)進行比較。應用Kappa系數評價兩名醫生對胸部X線圖像陽性診斷的一致性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疑似與確診病例胸部X線表現比較

45例疑似病例中，11例肺內未見病變，2例表現為肺紋理重。32例肺內見明確病變，最常累及左側(18例)、下肺野(24例)、 中帶(23例)；病變以單發(21例)、斑片狀(29例)、模糊影(24例)常見(圖1)。9例確診病例，2例肺內未見病變，2例表現為肺紋理重。5例肺內見明確病變，最常累及右側(4例)、下肺野(5例)、中帶(4例)；病變以單發(4例)、斑片狀(5例)、模糊影(4例)常見(圖2)。兩組病例除病變位置(僅在右肺，P=0.021；僅在左肺，P=0.046)，差異有統計學意義外，在胸部X線的其他異常表現差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

圖1 疑似COVID-19患者，男，16歲，胸部X線Fig.1 Chest X-ray of a 16-year-old man who was suspected with COVID-19 The patient had a fever for 2 days，and the chest X-ray showed a patchy blur in the left lower lung field.

圖2 確診COVID-19患者，女，37歲，胸部X線Fig.2 Chest X-ray of a 37-year-old woman who was confirmed with COVID-19 The patient with fever and sputum cough for 3 days, exposed to confirmed COVID-19 recently. The chest X-ray showed a patchy blur in the right lower lung field.

8例疑似病例在5～9 d后復查X線，1例病例首次影像正常，復查后仍為陰性，余7例患者病變范圍較前縮小(圖3)，其中1例考慮為肺水腫。3例確診病例在3d后復查，病變范圍均顯示增大(圖4)。

表1 疑似病例與確診病例胸部X線病變表現的Fisher精確檢驗結果

圖3 疑似COVID-19患者，男，16歲，初診和復診胸部X線Fig.3 Chest X-ray of a 16-year-old man who was suspected with COVID-19 in initial and subsequent visitA: The patient with wheezed for 1 day, no fever. Chest X-ray showed filamentous blur and consolidation of the left middle and lower lung field. B: Reexamination 5 days later revealed a significant reduction in the left lung plaque area and density.

圖4 確診COVID-19患者，男，54歲，初診和復診胸部X線Fig.4 Chest X-ray of a 54-year-old man who was confirmed with COVID-19 in initial and subsequent visitA: The patient had fever for 2 days, and had been exposed to the confirmed COVID-19 patient. The chest X-ray showed patchy consolidation in the right lower lung field. B: Reexamination 4 days later revealed a larger range of right lung consolidation.

2.2 不同閱片者胸部X線診斷的一致性

45例疑似COVID-19病例的胸部X線顯示，32例患者可見肺內明確病變，13例肺內未見明確病變。9例確診COVID-19病例的胸部X線顯示，5例可見肺內明確病變，4例肺內未見明確病變。兩位閱片者對胸片是否陽性的診斷一致性很好(Kappa=0.807，P<0.001)。詳見表2 。

3 討論

目前，COVID-19正在世界范圍內流行，本研究針對疑似和確診患者進行X線表現分析，旨在提供COVID-19早期篩查的證據。本研究中，COVID-19的胸部X線主要特征與以往研究[6-7]的病例系列一致。本研究中疑似COVID-19病例X線陽性率為71.1%，確診COVID-19病例X線陽性率為55.6%。

表2 兩位閱片者診斷結果一致性分析

本研究結果顯示，疑似COVID-19病例更容易單側肺受累，可能與病原體感染類型或病變數量相對少有關，需要大樣本量進一步證實。對于COVID-19患者CT的研究[6]顯示，病變以右肺下葉為最常見部位。本研究確診病例病變分布以下肺野較多，與文獻[6]報道的病變CT分布相符合。文獻[7]報道顯示，與疑似COVID-19病例比較，確診COVID-19患者更容易出現胸膜下分布且病變長軸與胸膜平行，可能與病毒性肺炎易累及終末細支氣管和呼吸細支氣管周圍肺實質而非按肺段解剖分布有關。本研究中，確診病例中病變多位于中帶，其次是外帶。這可能與部分位于外周胸膜下的病灶因影像重疊而在X線片上顯示位于中帶有關。而疑似病例與確診病例在病變分布上差異沒有統計學意義，可能與疑似病例中亦存在其他病毒造成的肺部感染有關。

本研究中，疑似病例與確診病例的病變均以單發斑片狀改變為主，而有文獻[8]報道，其確診病例在DR上以多發大片病變為主要改變，且胸部X線對于多發彌漫性的病變識別效果更好。這種病變數量的差異可能與入組的重癥患者比例有關。

確診病例在胸部X線上密度為實變影及模糊影，其中實變影在其他病原體造成的肺部感染中并不少見，本研究中，疑似病例的病變密度亦可表現為實變影。文獻[3-4]報道，磨玻璃密度病灶是COVID-19典型的影像表現。CT中的磨玻璃密度影，在胸部X線上可以表現為模糊影，這種表現亦可在其他類型的肺炎中觀察到，且胸部X線對于輕度磨玻璃密度難以顯示，可能導致假陰性的產生。因此，45例疑似病例與9例確診病例在病變密度上差異無統計學意義，影像表現極為相似，難以鑒別，應進一步核酸檢測，除外假陰性的可能。

確診和疑似COVID-19患者的胸腔積液發生率較低，本研究中無確診患者發現胸腔積液，與文獻[5，9]報道一致。確診和疑似COVID-19兩組病例進行X線復查，3例確診病例3d內均見影像明顯進展；而疑似病例除一例兩次X線均為陰性外，其他復查者均有吸收；提示COVID-19可能在短期進展較快，而該特點可能有助于與其他疑似病例鑒別。

胸部影像檢查對COVID-19的診斷有重要價值，但仍然需結合流行病學史及其他實驗室檢查資料[5]。胸部X線作為篩查工具，其價值主要在于發現陽性病變，提示臨床對患者進一步檢查。在本研究中，兩位閱片者對胸部影像的陽性診斷一致性較好。有文獻[8]報道，胸部X線作為首診影像手段，在實際工作中并未導致誤診或漏診，未影響COVID-19的正確判斷。本文研究結果顯示，疑似病例與確診病例在胸部X線的表現難以區分，因此其價值可能更在于發現陽性病變而非明確診斷。

胸部X線檢查具有方便、簡單、經濟等優點，在保證攝片質量的前提下，可以提供早期篩查證據，也便于提供動態復查的影像學資料，對COVID-19的早期篩查的診治具有一定臨床價值。