腹腔異物誤診為肝癌腹腔轉移1例報告

范業輝，柴亞婷，孟珊珊，王廣義，王小磊

吉林大學第一醫院 a.第一手術室；b.放射科；c.護理部；d.肝膽胰外一科，長春 130021

氟尿嘧啶作為一種化療植入劑，現已廣泛應用于消化系統腫瘤(如肝癌、食管癌、結直腸癌、胃癌等)的治療[1]。我國肝癌患者大多存在不同程度的肝炎后肝硬化，為了保留足夠的剩余肝體積，手術切除頗受限制；加之肝癌破裂出血極易發生腹腔轉移[2]，術中使用氟尿嘧啶降低遠期腹腔轉移率的治療方案越來越受到臨床重視。本例患者肝移植術后發現腹腔腫物內包裹有大量氟尿嘧啶植入劑，臨床罕見，現報道如下。

1 病例資料

患者男性，49歲，因“肝癌切除術后肝癌復發1個月”于2019年10月26日入本院。既往2年前體檢發現患有乙型肝炎、肝炎后肝硬化、原發性肝癌，遂行射頻消融術并口服恩替卡韋抗病毒治療至今。3個月前復查發現肝癌復發，遂行左半肝切除術。患者現為求肝移植來本院治療。實驗室檢查：AFP 200 ng/ml，其余指標未見明顯異常。心電圖、心臟彩超、肺CT檢查均未見明顯異常。肝臟CT平掃+3期增強+三維重建示：肝部分切除術、膽囊切除術后；肝硬化、門靜脈高壓伴側支循環開放；殘余肝多發占位，考慮為原發性肝癌；約平臍水平右側腹腔近前腹壁大網膜區見結節狀高密度影，周圍見環狀脂肪密度影圍繞，病灶可見包膜包裹，大小約2.8 cm×2.0 cm，CT值約60 HU，其內密度尚均勻，邊界清楚，周圍脂肪間隙略渾濁，增強掃描結節未見明顯強化，包膜呈輕度環狀強化，考慮為腹腔轉移瘤(圖1)。初步診斷：肝癌肝部分切除術后復發；失代償期乙型肝炎肝硬化；肝癌射頻消融術后。考慮患者目前一般狀態良好，具有肝移植手術指征，患者及其家屬均同意行肝移植治療，經綜合評估后決定行同種異體原位肝移植術。術程順利，手術時間9 h 40 min，術中出血約1300 ml，輸紅細胞約6 U，血漿770 ml。術后病理回報：肝部分切除術后肝移植病肝：肝細胞癌，中分化(粱狀型為主)(圖2)。腹腔腫物：脂肪組織內見異物包裹，呈半透明結晶狀物，其周邊見纖維素性滲出，脂肪組織內見纖維化，陳舊性出血(圖3)。術后2周患者出院。

2 討論

肝癌是常見的消化系統腫瘤之一。據統計，肝癌的病死率居全球惡性腫瘤的第3位，發病率居第5位[3]。手術切除是早期肝癌患者的首要治療方式，由于肝臟血供豐富，手術切除過程中易發生腹腔轉移[4]。本例患者既往于2018年行肝部分切除術，術中于大網膜置入氟尿嘧啶，以預防腹腔轉移。本次入院術前行肝臟CT平掃+3期增強+三維重建示：腹腔約平臍水平大網膜處有一大小約2.5 cm結節影。術前考慮此結節為肝轉移瘤，患者有較強的求生欲望且年齡較輕，遂行肝移植術。術后行腹腔腫物解剖發現內有大量白色或類白色圓柱形顆粒，結合患者既往史，考慮顆粒為氟尿嘧啶植入劑。氟尿嘧啶主要經由肝臟分解代謝，大部分分解為CO2經呼吸道排出體外，約20%以原型從尿排泄，消除半衰期為126.18 h。本例患者氟尿嘧啶植入術后3個月，仍尚未被大網膜完全吸收，考慮可能是行氟尿嘧啶粒子植入時將其用止血材料包裹，從而影響了藥物的吸收。有研究[5]顯示，使用氟尿嘧啶植入劑可抑制肝癌手術患者胃腸道功能恢復。

肝癌的腹膜轉移較少見，腹膜轉移灶多呈廣泛種植轉移，CT平掃多表現為腹膜廣泛不規則增厚，大網膜呈污垢、結節狀及餅狀改變，3種表現常同時存在，且為遞進關系，腹腔脂肪密度不均勻、渾濁，細點污垢狀可增大為結節狀，多發結節再融合成餅狀，增強掃描呈結節狀、條狀、環狀增強，多伴有腹水[6]。臨床表現為腹腔孤立性結節轉移較為少見，有相關研究[7]報道，肝癌的腹膜轉移灶結節形態多不規則，常位于肝周，且周圍脂肪間隙渾濁，與周圍臟器分界不清，CT增強掃描多呈不均勻強化。腹腔內醫源性異物，如紗布，CT平掃常表現為腹腔內軟組織密度腫塊，邊緣清楚、光滑，可見包膜。多數病灶在增強CT掃描中常呈邊緣環狀或弧線狀強化，部分包膜下可見腦回狀強化[8]。由于本例為肝癌復發患者，應考慮到肝癌的腹膜孤立性結節轉移的可能。

本例患者腹腔異物(氟尿嘧啶植入劑)被誤診為肝癌腹腔轉移，在臨床實屬罕見，以上報道為臨床醫師作一參考。