食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)引起食管完全梗阻1例報(bào)告

張偉光，陳萬偉，楊浩羿，許良璧，楊 婷

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，貴陽 550001

內(nèi)鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(esophageal variceal ligation,EVL)已被普遍接受和推薦治療食管靜脈破裂出血，并被國(guó)內(nèi)外指南列為預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血安全有效的治療手段[1-2]。內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自委熞蚱鋭?chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)是目前被廣泛推薦為治療和預(yù)防食管靜脈曲張出血或破裂出血的首選方案[3]。食管靜脈曲張?zhí)自娘L(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥也很少，主要包括創(chuàng)面潰瘍、出血、感染、暫時(shí)性吞咽困難，但完全性食道梗阻少見，本文報(bào)道1例因食管靜脈曲張?zhí)自笠l(fā)的食管完全梗阻，并進(jìn)行了隨訪觀察。

1 病例資料

患者女性，65歲，因消瘦及大便隱血陽性于2018年2月就診本院，行相關(guān)檢查，經(jīng)肝穿刺確診為非酒精性脂肪性肝炎合并肝硬化，病變程度按Scheuer慢性肝炎分級(jí)及分期標(biāo)準(zhǔn)為G1～2/S4。胃鏡檢查提示：重度食管靜脈曲張，門靜脈高壓性胃病，胃底、體未見確切靜脈曲張。行內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自委煟g(shù)中釋放6枚套扎環(huán)，順利出院，術(shù)后患者未遵醫(yī)囑，在第1次食管靜脈曲張?zhí)自委熀?年才返院進(jìn)行靜脈曲張序貫治療，胃鏡提示食管靜脈曲張及多條治療瘢痕，胃底、體及十二指腸未見確切靜脈曲張。患者有糖尿病病史4年，口服降糖藥血糖控制良好。查體一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，無明顯陽性體征。腹部增強(qiáng)CT檢查提示：肝硬化，脾臟增大，門靜脈高壓，食管-賁門靜脈曲張。

該患者在無痛胃鏡檢查時(shí)可見食管多條靜脈曲張，一直延續(xù)至賁門口，曲張靜脈迂曲走行，部分粗大的曲張靜脈表面可見更加細(xì)小的曲張靜脈走行，靜脈曲張表面光滑，無糜爛及破裂口；曲張靜脈之間可見多條白色瘢痕(1年前套扎治療后改變)，最遠(yuǎn)端距齒狀線1 cm；胃及十二指腸沒有明顯的曲張靜脈(圖1a、b)。隨后對(duì)患者的食管靜脈曲張進(jìn)行了套扎治療。應(yīng)用Olympus GIF-260J電子內(nèi)鏡；套扎器是MBL-6-F CooK 6環(huán)套扎器。選定的第一個(gè)套扎點(diǎn)是距離齒狀線最近的白色瘢痕近端對(duì)側(cè)的曲張靜脈，充分吸引后釋放一枚套扎橡皮圈。然而在橡皮圈釋放結(jié)束后，后退內(nèi)鏡，卻發(fā)現(xiàn)食管出現(xiàn)了狹窄。因套扎器前端遮擋，視野不清，遂退出內(nèi)鏡取下套扎器，再次進(jìn)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)套扎后的曲張靜脈非一個(gè)靜脈球，而是呈現(xiàn)“花瓣”狀外觀的靜脈球。這一表現(xiàn)似乎是橡皮圈套住了食管全周的曲張靜脈(圖1c、d)。內(nèi)鏡下反復(fù)觀察尋找仍未能發(fā)現(xiàn)套扎靜脈球與食管壁之間的縫隙，可以確定橡皮圈套扎住了食管全周的曲張靜脈，導(dǎo)致食管完全狹窄。

為了解除因套扎導(dǎo)致的食管完全狹窄，先后嘗試了用內(nèi)鏡組織剪剪斷橡皮圈，注射針刺破靜脈球放血減壓，結(jié)果均失敗(圖1e)。最終經(jīng)全科討論，不再嘗試任何試圖解除食管完全狹窄的措施，對(duì)患者禁食、禁飲，完全腸外營(yíng)養(yǎng)，抑酸，降低門靜脈壓力及抗生素預(yù)防感染。患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨區(qū)疼痛，以術(shù)后當(dāng)天胸骨區(qū)疼痛明顯，兩周后疼痛逐漸緩解。術(shù)后患者無嘔血、黑便、便血，無發(fā)熱等癥狀。術(shù)后第7天復(fù)查胃鏡(圖2a)提示：食管仍然完全狹窄，套扎橡皮圈沒有脫落，靜脈球已經(jīng)缺血壞死，局部形成炎癥反應(yīng)，纖維組織和潰瘍形成。術(shù)后第14天復(fù)查胃鏡(圖2b)提示：橡皮圈已經(jīng)脫落，局部形成環(huán)周白色潰瘍，稍狹窄，但胃鏡通過順利，同時(shí)食管的所有曲張靜脈基本完全消失。隨后囑患者開始進(jìn)食，從半流質(zhì)飲食，過度到正常飲食，無明顯不適。術(shù)后第14天患者出院，其后2次電話隨訪患者均訴無明顯不適。套扎術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查胃鏡(圖2c～e)，套扎局部形成環(huán)周白色瘢痕，內(nèi)鏡通過順利，而且食管全程的曲張靜脈完全消失，胃底及胃體也沒有靜脈曲張出現(xiàn)。

2 討論

食管靜脈曲張破裂出血是臨床常見和病死率較高的消化系統(tǒng)急重癥。食管靜脈曲張出血治療包括三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡治療(靜脈曲張?zhí)自委煛⒆⑸溆不委煛⒙?lián)合治療)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等[4]。選擇適宜的技術(shù)及時(shí)診斷和有效治療是降低其病死率的關(guān)鍵。內(nèi)鏡是診治食管靜脈曲張的主要手段，內(nèi)鏡下套扎治療不僅可以用于急性食管靜脈曲張出血的止血治療，還可以用于食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防[5]。因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、靜脈曲張根除率高等特點(diǎn)，目前被國(guó)內(nèi)外廣泛推薦應(yīng)用于食管靜脈曲張出血和預(yù)防出血的首選方案[3]。

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)常見并發(fā)癥有惡心、嘔吐、胸骨后疼痛、發(fā)熱、短暫性吞咽不適或梗阻感、食管潰瘍、出血、吸入性肺炎等，套扎相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道較少，如腦膿腫、食管梗阻等。食管靜脈曲張?zhí)自髮?dǎo)致的食管完全梗阻比較罕見，都是個(gè)案報(bào)道，梗阻的部分主要位于食管下段[6-8]，也有位于食管中段的個(gè)案報(bào)道[9]。引起食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后完全梗阻的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)套扎的靜脈球位于同一水平面或接近同一水平面，靜脈球因?yàn)樗[增大，引起梗阻[6]；(2)套扎時(shí)對(duì)周圍的組織過度吸引，可能包括周圍黏膜，甚至黏膜下層[6]；(3)合并有食管裂孔疝，食管壁松弛，對(duì)曲張靜脈吸引套扎時(shí)，導(dǎo)致過多的組織被吸引套扎[7]；(4)有靜脈曲張治療史，食管存在瘢痕，再次套扎時(shí)，距離瘢痕較近，對(duì)曲張靜脈吸引時(shí)，瘢痕組織一同嵌入，導(dǎo)致完全梗阻[8]。

本例患者發(fā)生完全梗阻的可能原因如下：存在食管靜脈曲張?zhí)自罚彻苡卸嗵庱：郏俅翁自鷷r(shí)選擇套扎點(diǎn)距離瘢痕較近，且對(duì)靶血管吸引時(shí)食管注氣不夠充分，導(dǎo)致吸引時(shí)對(duì)周圍組織過度吸引，使食管全周黏膜隨吸引一同疝入透明膜內(nèi)，最終導(dǎo)致套扎后完全梗阻。

一旦發(fā)生靜脈曲張?zhí)自笫彻芡耆Ｗ瑁瑑?nèi)鏡下不要采取激進(jìn)的補(bǔ)救措施，因?yàn)樘自h(huán)很難去除或切斷，甚至在試圖去除套扎環(huán)過程中導(dǎo)致曲張靜脈破裂，誘發(fā)消化道大出血。可以靜脈營(yíng)養(yǎng)、禁食、抑酸等對(duì)癥治療，必要時(shí)應(yīng)用抗生素抗感染，等待套扎環(huán)自行脫落，這個(gè)時(shí)候食管梗阻可以得到解除。本例患者因?yàn)樘自鷷r(shí)一枚套扎橡皮圈將環(huán)周食管靜脈曲張都套扎了，阻斷了環(huán)周靜脈曲張，經(jīng)過保守治療，梗阻解除，食管的靜脈曲張也完全消失了。

總之，食管靜脈曲張?zhí)自委熞呀?jīng)廣泛應(yīng)用于靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和急性出血的治療，優(yōu)越性日益體現(xiàn)，但在治療過程中要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)鏡診治操作，其對(duì)提高內(nèi)鏡治療的效果及安全性具有重要意義。