楊少鋒教授治療腰椎間盤(pán)突出癥用藥規(guī)律研究

張晨陽(yáng) 楊少鋒 聶穎 李兆勇 吳肖男 李玲

〔摘要〕 目的 利用數(shù)據(jù)挖掘分析楊少鋒教授治療腰椎間盤(pán)突出癥用藥規(guī)律。方法 收集整理?xiàng)钌黉h教授治療腰椎間盤(pán)突出癥患者307例，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例中的中藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 21和SPSS Modeler 14 對(duì)中藥的頻數(shù)、頻率、歸經(jīng)、聚類(lèi)和關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析。結(jié)果 （1）選取符合統(tǒng)計(jì)要求的中藥67味，累計(jì)使用4 689次，其中甘草、桂枝、大棗、白芍等21味中藥為高頻次用藥。（2）補(bǔ)虛藥、解表藥、活血化瘀藥為常用中藥類(lèi)別。（3）高頻中藥歸經(jīng)以脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)為主。（4）聚類(lèi)分析結(jié)果第一類(lèi)：桂枝、大棗、生姜、甘草、白芍、雞血藤、人參、威靈仙、細(xì)辛，此基本方為桂枝湯新加湯。（5）常用藥對(duì)為柴胡與枳實(shí)、威靈仙與枳實(shí)、杜仲與牛膝、生姜與大棗等。結(jié)論 楊少鋒教授善用六經(jīng)辨證診治腰椎間盤(pán)突出癥，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上加入補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥，臨床療效好，為中醫(yī)藥診療腰椎間盤(pán)突出癥提供思路及參考。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤(pán)突出癥;六經(jīng)辨證;補(bǔ)虛;解表;活血化瘀;楊少鋒

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R274 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.016

〔Abstract〕 Objective To explore the law of medication of Professor YANG Shaofeng in the treatment of lumbar disc herniations based on data mining. Methods A total of 307 cases of patients with lumbar disc herniations treated by Professor YANG Shaofeng were collected and sorted out， and the prescriptions of Chinese materia medica in accordance with the inclusion criteria were sent for statistics. The number， frequency， meridian tropism， clustering and association rules of Chinese materia medica were analyzed by SPSS 21 and SPSS modeler 14. Results （1） 67 types of Chinese materia medica that meet the statistical requirements were selected， with a total of 4689 times of usage. Among them， 21 types of Chinese materia medica such as Radix Glycyrrhizae， Ramulus Cinnamomi， Fructus Jujubae and Radix Paeoniae Alba were used as high-frequency drugs. （2） Tonifying deficiency drugs， relieving superficies drugs and activating blood and resolving stasis drugs were commonly used types. （3） The meridian tropism of Chinese materia medica with high-frequency was mainly spleen meridian， lung meridian and kidney meridian. （4） Cluster analysis showed that the first category was Ramulus Cinnamomi， Fructus Jujubae， Rhizoma Zingiberis Recens， Radix Glycyrrhizae， Radix Paeoniae Alba， Caulis Spatholobi， Radix Ginseng， Radix Clematidis and Herba Asari. This basic prescription was newly added Guizhi Decoction. （5） The common drug pairs were Radix Bupleuri and Fructus Aurantii Immaturus， Radix Clematidis and Fructus Aurantii Immaturus， Cortex Eucommiae and Radix Achyranthis Bidentatae， Rhizoma Zingiberis Recens and Fructus Jujubae. Conclusion Professor YANG Shaofeng is good at the diagnosis and treatment of lumbar disc herniations based on syndrome differentiation of six meridians. On the basis of classical prescriptions， we add the medicine of tonifying deficiency， activating blood circulation and removing blood stasis， with good clinical efficacy， which will bring forth new ideas and references for the diagnosis and treatment of lumbago by traditional Chinese medicine

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; syndrome differentiation of six meridians; tonifying deficiency; relieving superficies; activating blood and resolving stasis; YANG Shaofeng

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是一種常見(jiàn)的肌肉骨骼疾病，全世界約18%的人患有腰痛，80%的人一生至少發(fā)生一次腰痛[1]。在我國(guó)，腰痛是45歲以下人群致殘并喪失勞動(dòng)能力的首要原因[2]，盡管其很少危及生命，但每年因此所帶來(lái)的生產(chǎn)力損失、醫(yī)療費(fèi)用以及工人補(bǔ)償效益在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)損失巨大，高達(dá)數(shù)千億美元[3]。腰痛的治療方法較多，包括保守治療、手術(shù)治療、現(xiàn)代生物治療等，保守治療仍是腰椎間盤(pán)突出癥患者的首選[4]，中醫(yī)在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]。楊少鋒教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事脊柱脊髓疾患的診療、教學(xué)20余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。通過(guò)搜集、整理?xiàng)罱淌谥委熝甸g盤(pán)突出癥的醫(yī)案，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析其治療腰椎間盤(pán)突出癥的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 ?處方來(lái)源

2018年9月至2019年9月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊少鋒教授門(mén)診就診的以腰椎間盤(pán)突出癥為第一診斷的中藥處方，共381張?zhí)幏健?/p>

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《腰椎間盤(pán)突出癥》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱發(fā)生側(cè)凸，在L3～L4、L4～S1等節(jié)段伴壓痛;（2）腰痛反復(fù)發(fā)作，或伴根性下肢疼痛，腹壓升高時(shí)疼痛加重;（3）下肢肌力減退、肌萎縮、皮膚感覺(jué)異常等;（4）屈頸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)及強(qiáng)化試驗(yàn)陽(yáng)性;（5）X線(xiàn)攝片示腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，腰椎前凸減少或消失，排除其他脊柱類(lèi)骨性疾病。符合上述（1）～（4）中兩項(xiàng)異常，結(jié)合第（5）項(xiàng)即可確診。

1.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）門(mén)診病例資料完整;（2）中醫(yī)診斷為“腰痛病”，西醫(yī)診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”;（3）首診病例;（4）復(fù)診患者，其中藥處方變化超過(guò)5味以上收錄;（5）年齡、性別不限。

1.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)，合并椎管狹窄、神經(jīng)根狹窄等不建議保守治療者;（2）未服用中藥湯劑治療;（3）采用中西醫(yī)結(jié)合治療;（4）符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)兼有其他疾病，如輸尿管結(jié)石、骨質(zhì)疏松等。

1.5 ?數(shù)據(jù)處理

1.5.1 ?中藥規(guī)范化處理 ?以中國(guó)中醫(yī)藥出版社“十三五”全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]為標(biāo)準(zhǔn)：（1）將處方中出現(xiàn)的別名統(tǒng)一為常用名，如附片統(tǒng)一為附子，芍藥統(tǒng)一為白芍;（2）藥物炮制前后若無(wú)較大差異統(tǒng)一為一種藥，如炙甘草統(tǒng)一為甘草，否則分開(kāi)錄入，如干姜和生姜;（3）對(duì)中藥的分類(lèi)、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每味中藥歸經(jīng)出現(xiàn)一次為一個(gè)統(tǒng)計(jì)單位，凡一味藥具備多個(gè)歸經(jīng)者，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5.2 ?數(shù)據(jù)量化 ?將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方中的藥物使用二值量化處理，“無(wú)”輸入“F”，“有”輸入“T”。

1.5.3 ?數(shù)據(jù)錄入 ?由兩位研究者獨(dú)立將處方中的中藥錄入Excel 2016，并交叉核對(duì)。若分歧過(guò)大，則咨詢(xún)楊教授后錄入。

1.6 ?數(shù)據(jù)挖掘

采用SPSS 21軟件對(duì)67味中藥進(jìn)行使用頻次、頻率、功效類(lèi)別等的統(tǒng)計(jì)。對(duì)頻次≥50的高頻次中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，以二分類(lèi)Euclidean距離平方作為度量標(biāo)準(zhǔn)，以Ward法作為聚類(lèi)方法，使用樹(shù)形圖顯示數(shù)據(jù)結(jié)果。運(yùn)用SPSS Modeler14中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度20、最小置信度80%。對(duì)中藥進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析，找出常用藥對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 ?用藥頻次分析

381張?zhí)幏街泄彩褂弥兴?7味，累計(jì)使用4 689頻次。頻次≥50次的共21味中藥，見(jiàn)表1。

根據(jù)《中藥學(xué)》進(jìn)行分類(lèi)，符合要求的67味中藥按照其功效可以分為18大類(lèi)，其中補(bǔ)虛藥、解表藥、活血化瘀藥為使用頻率最高的三類(lèi)中藥，見(jiàn)表2。高頻中藥的歸經(jīng)以脾、肺、腎為主，詳見(jiàn)表3。

2.2 ?中藥聚類(lèi)分析

依據(jù)上述頻數(shù)分析結(jié)果將21味高頻出現(xiàn)的中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，聚類(lèi)分析的結(jié)果見(jiàn)圖1。樹(shù)形圖提示，當(dāng)Euclidean距離平方為10時(shí)可將21味中藥分為4大類(lèi)：第Ⅰ類(lèi) 桂枝、大棗、生姜、甘草、白芍、雞血藤、人參、威靈仙、細(xì)辛;第Ⅱ類(lèi) ?杜仲、牛膝、獨(dú)活;第Ⅲ類(lèi) ?茯苓、附子、秦艽、桑寄生;第Ⅳ類(lèi) ?法半夏、黃芩、葛根、柴胡、枳實(shí)。此時(shí)中藥分類(lèi)已經(jīng)不能再分，基本上達(dá)到了穩(wěn)定。

2.3 ?關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

一般認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)連接線(xiàn)越粗，說(shuō)明其連接數(shù)越多，支持度越高，提升度越大，藥物之間的關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，得到的關(guān)聯(lián)規(guī)則越有價(jià)值[8]，見(jiàn)圖2。按提升度，將各規(guī)則降序排列，取前10組中藥藥對(duì)搭配，其中前三組中藥藥對(duì)為柴胡-枳實(shí)、威靈仙-枳實(shí)、杜仲-川牛膝，見(jiàn)表4。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹癥”的范疇，按病因可分為外感和內(nèi)因兩大類(lèi)，外感以寒濕為主，內(nèi)因以腎虛為主[9]。楊教授認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病“實(shí)則太陽(yáng)，虛則少陰”，太陽(yáng)病多見(jiàn)于青壯年，以疼痛為主就診;少陰病多見(jiàn)于老年人，以四肢逆冷、肢體麻木為主就診。除此之外，病在少陽(yáng)多伴隨口苦、咽干、目眩癥狀，病在陽(yáng)明、太陰、厥陰三經(jīng)臨床少見(jiàn)。楊教授運(yùn)用六經(jīng)辨證思想診治腰椎間盤(pán)突出癥，臨床療效顯著，故通過(guò)對(duì)楊教授治療腰椎間盤(pán)突出癥用藥的頻數(shù)、聚類(lèi)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等可得出其用藥時(shí)的常用中藥、方劑及組合配伍規(guī)律。

從中藥的頻數(shù)、頻率結(jié)果可見(jiàn)補(bǔ)虛藥、解表藥、活血化瘀藥使用頻率排在前三位。《景岳全書(shū)》：“腰痛之虛癥，十居八九，但察其既無(wú)表邪又無(wú)濕熱”，認(rèn)為腰痛以虛癥為主，重用補(bǔ)虛藥，榮則不痛。補(bǔ)虛藥頻次前五位的中藥為甘草（心、肺、脾、胃經(jīng)）、大棗（心、肺、脾、胃經(jīng)）、白芍（肝、脾）、杜仲（肝、腎）、白術(shù)（脾、胃、腎、心、肺），大多歸脾、肝、腎三經(jīng)，與“肝主筋，腎主骨，脾主肌肉”這一藏象理論相符。甘草既可緩急止痛，又可調(diào)和諸藥，故用藥頻次最高;大棗多與生姜配伍，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功;白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛;杜仲主治腰痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，善治下焦之虛;白術(shù)補(bǔ)氣健脾，亦能燥濕利水，多用于寒濕腰痛者。其二為解表藥。臨床上常以“太陽(yáng)腰痛”多見(jiàn)[10]，解表藥前兩味桂枝、生姜與補(bǔ)虛藥中甘草、大棗、白芍組成桂枝湯，楊教授擅以桂枝湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，溫經(jīng)通脈，治療以外因?yàn)橹鞯难甸g盤(pán)突出癥。除此之外，解表藥可增強(qiáng)行氣活血健體之功[11]。其三為活血化瘀藥。風(fēng)寒濕熱侵襲機(jī)體，久而氣血不通成痹，不通則痛，故多用活血化瘀藥，通則不痛。

中藥歸經(jīng)就是藥物作用選擇性地歸屬于一定的經(jīng)絡(luò)臟腑，是藥物功效與藥理作用部位的結(jié)合[12]。從表3來(lái)看，高頻中藥中歸于脾、肺、腎經(jīng)的藥物最多。腰椎間盤(pán)突出癥病變多以肌肉和韌帶的改變?yōu)橄葘?dǎo)，后期下肢肌力減弱、肌肉萎縮、感覺(jué)異常等，其疾病的整個(gè)病程都與“脾主肌肉”這一理論密切相關(guān)。腰椎間盤(pán)突出癥患者按病因可分為外感和內(nèi)因兩大類(lèi)，外感以風(fēng)、寒、濕為主，內(nèi)因以腎虛為主，故治療外感者，多用歸肺經(jīng)的解表藥;治療內(nèi)因者，多用補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨藥物。

根據(jù)中藥聚類(lèi)分析結(jié)果顯示：第I類(lèi)藥物為桂枝、大棗、生姜、甘草、白芍、雞血藤、人參、威靈仙、細(xì)辛，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)此9味藥主要是桂枝新加湯加雞血藤、威靈仙、細(xì)辛。桂枝新加湯出自《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”此方主要應(yīng)用于腰痛太陽(yáng)證營(yíng)血不足或氣陰兩傷。雞血藤歸肝、腎二經(jīng)，活血舒筋，行氣補(bǔ)血，治腰膝酸痛;威靈仙止痛作用強(qiáng)，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕;細(xì)辛解表散寒止痛。腰痛外感尤以風(fēng)、濕為主，三藥皆可祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、止痹痛，配合桂枝新加湯益不足之血，散未盡之邪，為治療太陽(yáng)腰痛的基本方。第Ⅱ類(lèi)藥物為杜仲、牛膝、獨(dú)活，此3味藥皆歸屬腎經(jīng)。楊教授認(rèn)為此3味藥既可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛痹痛，亦可引血下行，引藥效至腰部，所開(kāi)經(jīng)方，皆配伍此3味藥。第Ⅲ類(lèi)藥物有茯苓、附子、秦艽、桑寄生。腰痛外感以“風(fēng)寒濕”為主[13]，秦艽、桑寄生祛風(fēng)濕、止痹痛，茯苓健脾化濕，附子可祛除寒濕、溫經(jīng)止痛，應(yīng)用于少陰腰痛，可明顯改善患者四肢逆冷癥狀。第Ⅳ類(lèi)藥為法半夏、黃芩、葛根、柴胡、枳實(shí)，為小柴胡湯主要組成，主治少陽(yáng)腰痛，多伴有口苦、咽干、目眩等癥狀。葛根治療太陽(yáng)腰痛，多伴有腰部拘緊不舒;柴胡、枳實(shí)為四逆散的主要組成，多用于治療少陰腰痛，多伴有手足不溫、肋脅脹悶等癥狀。

從關(guān)聯(lián)規(guī)則來(lái)看，提升度最高的藥對(duì)為“柴胡-枳實(shí)”。柴胡為“和解少陽(yáng)第一要藥”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其可“寒熱邪氣，推陳致新”，枳實(shí)可破氣消積、化痰散痞，二者相配伍，可加強(qiáng)行氣之力。提升度第二位為“威靈仙-枳實(shí)”。威靈仙功擅走竄，可通行經(jīng)脈，枳實(shí)破氣之力亦較強(qiáng)，二者合用則行氣之力愈彰。提升度第三位為“杜仲-川牛膝”。腰為腎之府，腎精充足則腰脊有力，腎精匱乏則氣血不充，腰部經(jīng)脈失去濡養(yǎng)則出現(xiàn)疼痛，“不榮則痛”，氣虛運(yùn)血乏力，血行停滯則產(chǎn)生瘀血，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，又當(dāng)屬“不通之痛”之理。杜仲具有補(bǔ)肝腎之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主治腰膝痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨”，川牛膝功可逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)，二者相須為用，既可益精，又可活血，以達(dá)到補(bǔ)益精血、活血通絡(luò)的雙重效果。“大棗-生姜”“大棗-人參”“桂枝-人參”“白芍-生姜”藥對(duì)均為楊教授常用方桂枝新加湯之藥物組成，臨床療效佳。

跟診楊教授期間，發(fā)現(xiàn)其運(yùn)用六經(jīng)辨證治療腰椎間盤(pán)突出癥，診療思路清晰，臨床療效顯著，故整理其處方，發(fā)掘其用藥規(guī)律，以期為廣大中醫(yī)臨床醫(yī)師及學(xué)者提供新思路。

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