超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯麻醉對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響

匡紅英 張 毅 王聚民

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 1 麻醉科 2 骨科，河南省焦作市 454000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)可以解除膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，是治療重度骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法[1]。但是由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，另外術(shù)后股四頭肌痙攣疼痛也直接影響患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。所以，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果，對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也十分重要[2]。多模式鎮(zhèn)痛是近年來臨床研究較多的鎮(zhèn)痛方式，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用，臨床研究顯示具有安全、有效的優(yōu)勢，得到臨床麻醉醫(yī)師廣泛關(guān)注。常用的鎮(zhèn)痛方式包括股神經(jīng)阻滯麻醉(FNB)、隱神經(jīng)阻滯麻醉(SNB)，股神經(jīng)麻醉的弊端常常導(dǎo)致術(shù)后股四頭肌肌力顯著減弱，影響術(shù)后恢復(fù)[3]。目前，超聲技術(shù)飛速發(fā)展，采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行隱神經(jīng)阻滯麻醉，逐漸在臨床應(yīng)用。臨床研究發(fā)現(xiàn)單次隱神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，僅僅能夠維持8～24h[4]，而采用在隱神經(jīng)周圍置管進(jìn)行連續(xù)隱神經(jīng)阻滯麻醉，能夠大大延長膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，從而有效地減輕患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動導(dǎo)致的疼痛。我科室對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)阻滯麻醉，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2018年12月期間在我院住院擬進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組40例。其中對照組男18例，女22例，年齡55～70歲，平均年齡為(57.3±9.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.2～25.6，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ 級，病程為1.5～14年，平均病程為(3.5±1.6)年。治療組男19例，女21例，年齡57～74歲，平均年齡為(60.4±11.6)歲，BMI 18.4～24.7，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ 級，病程為1.6～12年，平均病程為(3.7±1.3)年。兩組患者性別、年齡、病程、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。試驗(yàn)方案經(jīng)過本院倫理委員會平批準(zhǔn)，并且患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬進(jìn)行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；(2)年齡在55～74歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心、腦、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；(2)患有中樞系統(tǒng)疾病或者神經(jīng)功能異常者；(3)穿刺點(diǎn)皮膚存在感染者；(4)患者對局部麻醉藥過敏者；(5)患有精神類疾病，不能有效配合者。

1.3 方法 兩組患者均在手術(shù)前1d給予洛索洛芬鈉片，60mg/次，3次/d，以達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的。患者進(jìn)入手術(shù)室后，對BP、ECG、SpO2進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，留置針接通外周靜脈。兩組患者均進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全麻。

治療組患者給予連續(xù)隱神經(jīng)阻滯麻醉，首先采用6～12MHz的高頻彩色多普勒探頭對隱神經(jīng)進(jìn)行定位，將探頭置于髕骨與髂前上棘連線的中下1/3位置，探頭要與股骨呈垂直，上下移動超聲探頭尋找收肌管的標(biāo)志結(jié)構(gòu)，如股動脈、縫匠肌、股四頭肌等；在超聲顯像平面內(nèi)進(jìn)行定位穿刺，穿刺針達(dá)到隱神經(jīng)核股動脈的側(cè)面即可，當(dāng)隱神經(jīng)分辨或顯示不佳時(shí)，在收管肌內(nèi)股動脈的周圍注射藥物，單次局部麻醉藥物劑量為0.5%羅哌卡因注射液20ml聯(lián)合腎上腺素注射液0.1mg，在超聲上顯示注入的藥液沿著動脈逐漸擴(kuò)散，說明局部藥物注射成功。在超聲圖像監(jiān)測下將導(dǎo)管放入收肌管間隙，然后接上自控鎮(zhèn)痛泵，膝關(guān)節(jié)術(shù)后持續(xù)泵入局麻藥物0.2%羅哌卡因注射液，自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：藥物背景劑量6ml/h，單次追加劑量為5ml，鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間為20min。

對照組給予連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉，采用高頻彩色多普勒探頭對股神經(jīng)進(jìn)行定位，超聲探頭橫軸放置于腹股溝附近，探頭掃描腹股溝韌帶中外1/3位置偏下方，當(dāng)圖像顯示血管具有明顯波動者為股動脈，可見股動脈與肌肉間形成一個(gè)三角區(qū)域，為尋找股神經(jīng)的標(biāo)志性區(qū)域，可在股動脈外側(cè)掃描顯示高回聲的骨神經(jīng)圖像，單次局部麻醉藥物劑量為0.5%羅哌卡因注射液20ml聯(lián)合腎上腺素注射液0.1mg。在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管放置于股神經(jīng)周圍，距離3～4cm，并且采用超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管位置，然后連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置同治療組患者。

以上麻醉操作均由同一麻醉組醫(yī)師實(shí)施，并且熟練掌握兩種麻醉方式，操作神經(jīng)阻滯的麻醉小組不參與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。神經(jīng)阻滯麻醉成功后，然后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，充分做好麻醉前準(zhǔn)備，靜脈注射丙泊酚注射液1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼注射液0.4μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.1～0.2mg/kg,麻醉誘導(dǎo)成功后插入喉罩，進(jìn)行機(jī)械通氣，PETCO235～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手術(shù)過程中采用瑞芬太尼注射液[0.10～0.25μg/(kg·min)]、七氟醚(1.0%～2.5%)維持麻醉，心率和血壓波動控制在基礎(chǔ)值的20%。在切口關(guān)閉前關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射羅哌卡因注射液(0.375%)40ml，兩組患者蘇醒后，均送至復(fù)蘇室觀察30min。手術(shù)后給予洛索洛芬鈉片，60mg/次，3次/d，以達(dá)到補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的目的。對患者疼痛癥狀進(jìn)行評價(jià)，若VAS評分>4分，疼痛嚴(yán)重，口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，25mg/次，進(jìn)行疼痛補(bǔ)救。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次下地時(shí)間、術(shù)后不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)活動度、行走距離、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量及住院時(shí)間。首次下地時(shí)間：患者無外力幫助情況下維持雙腳站立10s的時(shí)間，患者術(shù)后借助助行器首次行走距離；記錄兩組患者術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 兩組患者在首次下地時(shí)間、行走距離、住院時(shí)間及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2 藥物補(bǔ)救和不良反應(yīng) 兩組患者在術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物劑量及不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的患者多是老年群體，術(shù)后由于膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動，進(jìn)一步影響康復(fù)訓(xùn)練效果，此外劇烈疼痛還可能引起多種并發(fā)癥[5]。本文研究根據(jù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點(diǎn)，采用神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥的多模式鎮(zhèn)痛方法。術(shù)前在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，術(shù)后繼續(xù)局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛。如果麻醉效果不佳，術(shù)后患者仍存在劇烈疼痛時(shí)，口服雙氯芬酸鈉膠囊，多種途徑的鎮(zhèn)痛方式能夠顯著減輕患者圍手術(shù)期疼痛。

表2 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

本文結(jié)果顯示,連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉和連續(xù)隱神經(jīng)阻滯麻醉效果相當(dāng)，兩組患者術(shù)后48h應(yīng)用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，可以動態(tài)觀察神經(jīng)走形和位置，可以觀察到麻醉藥物的擴(kuò)散情況，能夠顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率[6]。近年來，隨著超聲技術(shù)的普及應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯技術(shù)也得到廣泛的應(yīng)用，但是股神經(jīng)阻滯麻醉常常引起肌力下降，加上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年患者，術(shù)后出現(xiàn)肌無力或者運(yùn)動跌倒的概率增加[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉患者術(shù)后出現(xiàn)股四頭肌肌力下降高于連續(xù)隱神經(jīng)阻滯麻醉和靜脈鎮(zhèn)痛[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)隱神經(jīng)阻滯麻醉能夠促進(jìn)患者早期功能訓(xùn)練[9]。本文結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，治療組患者首次下地活動時(shí)間短于對照組，行走距離大于對照組。不良反應(yīng)發(fā)生方面多為惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，未出現(xiàn)跌倒事件，這可能與患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉期間采用助行器輔助有關(guān)[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)阻滯有利于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，麻醉方式安全有效，并且能夠縮短住院天數(shù)，值得進(jìn)一步推廣。