RPH套扎治療混合痔的預后危險因素Logistic回歸分析

朱虹霖 金成勇 陳福洪 陳代麗 劉永芬 金 麗

四川省雅安市中醫醫院肛腸外科 625000

痔瘡是肛腸科常見疾病，發病時患者正常排便功能受到影響，日常生活和工作也會面臨困難。目前理論研究學認為，痔是人體正常的解剖結構[1]。肛墊正常下移可能會造成混合痔，這種直腸下端肥大的現象，不僅演變成病理性肥大，造成患者發展成為混合痔，也有可能只是單純的正常生理解剖結構，這種學說已經得到了越來越多研究人員的認同[2]。從這個角度來看，對混合痔患者進行治療主要是消除病灶，解除患者的墜脹、脫出、出血癥狀。目前,臨床采取保守治療以及手術治療方法對痔瘡患者進行干預。外剝內扎術就是主要治療手段，改善患者墜脹、脫出、出血。自動痔瘡套扎術(RPH)是由祖國中醫傳統結扎療法發展而來，此法是采用自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～3cm適當位置將特制的膠圈套于痔或痔上黏膜基底部，通過膠圈的緊縮、絞勒阻斷痔瘡的血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流淤滯，使之產生缺血、萎縮、壞死，套扎組織逐漸脫落，創面組織修復而愈[3]。但該方法治療后，由于多種因素可能造成患者愈合延遲、出血、水腫、墜脹等預后不良現象。本文主要結合RPH套扎治療混合痔的預后危險因素進行Logistic回歸分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2019年1月收治的314例RPH套扎加混合痔外剝內扎手術治療患者。納入標準：符合混合痔的診斷(2017居民健康指南)[4]，患者或其家屬簽署知情同意書，獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：患者存在凝血功能障礙、絞窄性痔、出血傾向、嚴重基礎疾病等。退出標準：患者治療過程中死亡;伴有精神障礙者；不配合研究者或中途退出。

1.2 研究方法 收集314例混合痔患者的資料，包括病灶表現、病灶大小、手術時長等。RPH套扎治療混合痔預后不良的標準：(1)切口延遲愈合>20d；(2)術后發生切口感染；(3)切口水腫；(4)術后套扎脫落期出血。根據預后情況，分成良好組(283例)、不良組(31例)。良好組年齡45～69歲，平均年齡(53.54±3.42)歲；不良組年齡45～67歲，平均年齡(52.95±3.98)歲。兩組患者一般資料等無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。通過組間對比分析，確定預后的影響因素。

2 結果

2.1 預后不良的結果 31例預后不良，切口延時性愈合28例，切口感染0例，套扎脫落期出血3例。無切口感染患者，切口愈合延遲3例，3例因大便干結未及時干預，均出現在11點位(膀胱截石位)，考慮原因：與大便干結有關，11點位肌肉相對薄弱，排便受力較大，肛管內扎組織較多，創面相對較外側大，導致引流不暢。25例出現水腫，12點位居多，其中輕度水腫18例，未做特殊處理；中度水腫5例，重度水腫2例，均給予硫酸鎂外敷、芒硝坐浴等處理，逐漸消退，切口均有不同程度愈合延遲，考慮與切口設計、便秘、腹瀉、后遺肛門贅皮有關。3例出現套扎脫落期出血。

2.2 單因素分析 兩組患者在年齡、手術時間、病灶大小、病灶表現、術中出血量、內痔縫扎深度與外剝深度的關系上，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1，提示混合痔患者預后狀況可能受到年齡、手術時間、病灶大小、病灶表現、術中出血量、內痔縫扎深度與外剝深度關系的影響。

表1 混合痔患者預后影響因素的Logistic單因素分析

2.3 多因素分析 混合痔患者預后的危險因素：混合痔病灶大小、病灶表現、手術時間、手術中出血量、內痔縫扎深度與外剝深度的關系(P<0.05)，見表2，表明患者的病情、手術狀況與其預后狀況密切相關，提示應警惕病灶大小、病灶表現、手術時間、手術中出血量、內痔縫扎深度與外剝深度的關系形成不良預后。

表2 混合痔患者預后影響因素的Logistic多因素分析

3 討論

3.1 混合痔危害與手術治療并發癥 術中，醫生采用v字形切口對患者的混合痔病灶進行去除，但如果手術過程中切除皮膚過多，造成肛管皮膚黏膜缺失情況嚴重，有可能造成患者術中出血增加，術后延遲愈合[5]。肛管皮膚黏膜切除過多可能導致術后肛門狹窄，此外，齒線區域切除組織過多，可能導致術后肛門排氣、排便分辨能力差，出現感覺性肛門失禁。這種肛門感覺失禁，即使經過長時間的神經性藥物治療也可能緩解的有限，不僅影響患者正常生活，還給患者造成嚴重心理負擔[6-7]。

為了有利于術后引流，方便于靜脈和淋巴回流，內痔縫扎的深度小于外剝深度是理想的，否則影響混合痔患者預后。由于外剝內扎術在治療過程中的上述不足，因而臨床醫護人員對于手術方式進行了多項改良，尤其在器械應用方面、輔助醫療方面盡可能地調整手術治療方案。本研究采取RPH加混合痔外剝內扎術，設計適合患者實際情況的手術方案，盡可能地保留患者肛墊組織，避免由于肛墊組織過度缺失，造成患者排便功能受損，出現肛門狹窄或肛門感覺性失禁。

3.2 RPH治療優勢與預后不良因素 RPH自動膠圈套扎術就是保護患者肛門皮膚、預留足夠肛墊的有效措施。這種手術時間較短，相對于傳統外剝內扎治療，手術時間縮短70%～80%，且部分患者在治療過程中不需要進行麻醉，對于患者的肝腎功能以及腦神經功能起到顯著的保護作用，這種RPH自動膠圈套扎術無須住院操作，在門診即可開展[8-9]。因此，在國內外，此方法治療混合痔患者較為常見。臨床分析數據顯示，95%以上經過自動膠圈套扎術治療后，患者肛門墜脹、腫物脫出、出血等癥狀可以有效改善，相對于傳統外剝內扎治療來說，疼痛評分可下降30%～40%，尿潴留現象改善70%～80%[8，9-11]。此外，雖然RPH自動交圈套扎術作為一種有效的手段，能改善患者肛門墜脹、腫物脫出、出血等癥狀，但并不能完全規避患者預后不良的現象[12-14]，進行預后危險因素分析，可有效提高手術設計方案的科學性，考慮到各種并發癥的發生風險，則應提高操作的規范性，同時注意控制預后危險因素，才能減少患者并發癥。

3.3 RPH治療混合痔預后危險因素原因分析 從本文開展的Logistic回歸分析得出，混合痔病灶大小、病灶表現、手術時間、手術中出血量、內痔縫扎深度與外剝深度的關系是預后的危險因素(P<0.05)：(1)內痔縫扎深度與外剝深度的關系。為了有利于術后引流，方便靜脈和淋巴回流，肛管內創面小而肛緣外創面大，肛管內切口淺而肛緣外切口深是理想的，否則影響患者預后。(2)病灶表現。如患者病灶為分界不清，且環狀脫出，則可能增加手術難度和手術創傷程度，造成手術時間延長，出血量增加。從患者一般資料分析得出，預后不良患者絕大多數是病灶分界不清或環狀脫出，手術時間超過30min，術中出血量超過20ml。(3)病灶大小。病灶較大的患者在術中剝離、縫扎、切除的組織更多，可能造成手術損傷更嚴重。還有，病灶較深較大的患者還會存在精神緊張，疼痛評分增加，不利于預后恢復。(4)手術時間。手術時間過長是患者預后不良的危險因素，尤其是手術時間超過30min，此類患者很可能皮膚、黏膜剝離范圍較大，手術操作難度較高，術中損傷的風險更高，同時還增加術后感染的風險。(5)術中出血量。可能是術中止血不充分、操作不仔細，造成皮膚、黏膜損傷較為嚴重，引發持續滲血、出血。而出血量大也反映了創傷過于嚴重，不利于預后恢復。

此外，在套管內扎治療混合痔手術中，臨床出血包括原發性和繼發性出血。一般來說，在手術治療24h之內，患者發生出血多為原發性出血，而術后24h出血多為繼發性出血，這種繼發性出血可能均發生在痔核脫落期。如：某1例患者出血是由于膠圈套扎部位修復不全，滲血比較嚴重，且距離肛門位置較遠，埋藏深度較深，止血比較困難。在患者出血之后采用膠圈再次套扎的方法，有效阻止患者黏膜出血，經觀察手術48h內未發生再次出血。混合痔術后痔核脫落期間出血量大是最危險的并發癥之一，如患者沒有進行有效的止血，則可能發生失血性休克。因而，術后48h要嚴格觀察患者的出血情況，避免二次損傷的發生。

從上述獨立危險因素分析，經外剝內扎以及膠圈套扎治療混合痔，建議：(1)要保留患者足夠的皮橋組織，避免皮膚受損過度，造成肌層損傷以及術后大出血，同時盡可能保障引流通暢，預防膠圈過早滑脫，減少嵌入式感染。(2)混合痔術后患者采用清淡飲食，合理調整蛋白質、碳水化合物以及膳食纖維的攝入，均衡飲食，控制熱量的整體水平，則有利于患者預后恢復。(3)患者每日按時起居、適當行走，避免長時間站、走、坐、蹲，這對術后促進胃腸蠕動，使大便易解、有助于減輕肛門墜脹、減輕水腫、降低脫落期出血風險有重要意義。(4)對于術后危險因素，應采取相應的干預對策，并逐漸形成一種成熟的管理模式。

綜上所述，影響混合痔患者預后的危險因素較多，需結合影響因素，科學設計手術方案，減少危險因素對患者的影響，才能提高患者預后恢復水平。