公立醫(yī)院薪酬改革試點中值得借鑒的幾種做法

曾曉霞 劉芳 朱冰 張琦

[摘要] 自2017年公立醫(yī)院薪酬改革試點工作開展以來，全國多地做了不同的嘗試。通過查閱文獻，總結出值得借鑒的幾種做法。院長績效年薪制，即根據(jù)醫(yī)院績效考核結果為醫(yī)院發(fā)放年薪;全員年薪制，即在合理市場調查的前提下，醫(yī)院內全部職工均采取年薪制;基于以資源消耗為基礎的相對價值比率（RBRVS）的績效薪酬，優(yōu)績優(yōu)酬，能體現(xiàn)勞務價值，但計算復雜;基于疾病診斷相關分組（DRGs）的績效薪酬，對每一份出院病歷進行客觀評價，體現(xiàn)醫(yī)生的技術價值，計算工作復雜。還介紹了績效工資總額預算辦法。醫(yī)院管理者需根據(jù)醫(yī)院條件采取合適的方法。

[關鍵詞] 公立醫(yī)院;薪酬;年薪制;績效工資;RBRVS

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）05（a）-0101-03

Several Practices Worthy of Reference in the Pilot Reform of Public Hospital Pay

ZENG Xiao-xia， LIU Fang， ZHU Bing， ZHANG Qi

Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai， 200011 China

[Abstract] Since the pilot reform of public hospital salary reform in 2017， various attempts have been made across the country. By consulting the literature， several practices worthy of reference are summarized. Dean's performance annual salary system， that is， the annual salary is paid to the hospital based on the results of the hospital's performance assessment; full staff annual salary system， that is， under the premise of reasonable market surveys， all employees in the hospital adopt an annual salary system; based on the relative value ratio based on resource consumption （RBRVS） performance compensation， excellent performance and excellent compensation， can reflect the value of labor， but the calculation is complicated; based on the performance compensation of disease diagnosis related groups （DRGs）， an objective evaluation of each discharged case， reflects the technical value of the doctor， and calculates the work complex. We also introduced the total performance pay budget approach. Hospital managers need to take appropriate measures based on hospital conditions.

[Key words] Public hospitals; Salary; Annual salary system; Performance pay; RBRVS

我國公立醫(yī)院薪酬普遍存在薪酬水平低、結構不合理、不能體現(xiàn)勞動的技術價值、績效考核指標體系不夠科學全面、公平感差、科室間公平性不足等問題。醫(yī)療行業(yè)是知識技能密集型行業(yè)，高風險、責任重、人才培養(yǎng)周期長，合適的薪酬體系能激勵醫(yī)務人員，有力地推進醫(yī)改。隨著我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行，民營醫(yī)院的工作環(huán)境和薪酬對醫(yī)務人員有不小的吸引力，這倒逼公立醫(yī)院不得不進行薪酬體系改革。在政府財政支持力度不夠的背景下，如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點、以技術勞務價值為導向的公立醫(yī)院薪酬制度，是調動醫(yī)務人員積極性，推進醫(yī)療改革的重要舉措。

2017年我國四部委連續(xù)發(fā)文推動公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作，在多地開展試點，鼓勵未列入改革試點的地區(qū)探索公立醫(yī)院績效工資總額預算。并且提出兩個允許，即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。該次公立醫(yī)院薪酬改革的總基調是取消藥品加成、上調醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)勞動的知識技能價值，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，意在通過薪酬制度的指引，在不損失服務效率的前提下，讓公立醫(yī)院逐步回歸公益性，讓醫(yī)生更純粹地為患者提供合適的服務。通過查閱文獻，將試點中的值得借鑒的一些做法報道如下。

1? 院長績效年薪制

福建三明、河北唐山、寧夏銀川等地探索院長年薪制。其中福建省三明市，院長及其他領導班子成員均執(zhí)行年薪制，年薪由基本年薪和績效年薪構成，根據(jù)醫(yī)院績效考核發(fā)放，納入財政單獨預算，由原財政渠道列支，不占醫(yī)院職工工資總額。院長年薪為該院職工平均薪酬的2～4倍。其他領導班子成員年薪水平一般為院長年薪的七成至八成。醫(yī)院績效考核70分，則兌現(xiàn)院長標準年薪，超過70分則發(fā)放超額年薪，低于70分為不合格，僅發(fā)放基本年薪[1]。

2? 全員年薪制

目前探索公立醫(yī)院全員年薪制的醫(yī)院雖然不多，但是有學者認為高水平、透明化、與醫(yī)院經(jīng)濟收入不掛鉤的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向，并列舉美國的梅奧診所薪金政策的設計邏輯[2-3]。梅奧的醫(yī)生在入職后第一年拿全額年薪的60%，然后逐年等額遞增，直到第六年拿全額年薪，然后就維持這個年薪水平。梅奧薪金制的優(yōu)點在于，醫(yī)務人員不用在提高績效上花心思，可以全身心地為患者提供最好的服務，醫(yī)生之間可以更團結，患者很信任醫(yī)生。這樣“吃大鍋飯”的年薪制，不但沒有出現(xiàn)“養(yǎng)懶漢”的問題，卻造就了梅奧的杰出。其原因可能在于梅奧的崗位競爭激烈，能夠進入梅奧診所工作的醫(yī)生都是非常優(yōu)秀的，他們競爭意識強烈，不甘落后;另外，在運營良好的情況下，梅奧會提高整體年薪水平[4]。國內有研究提出，在采取績效薪酬制的醫(yī)院，會出現(xiàn)醫(yī)生為了達到績效指標而選擇患者、人為辦理周轉等問題，這從側面證明了年薪制的優(yōu)勢。

年薪水平的確定，可以參考同類醫(yī)院的薪酬水平乘以一定的百分比進行確定，例如梅奧通過市場調查，參照排名前10名的醫(yī)院薪酬水平的80%左右進行確定;也可以參照社會平均工資的一定倍數(shù)（一般3～5倍）進行確定，例如福建三明市。福建三明醫(yī)務人員年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構成，醫(yī)務人員工資水平為當?shù)厣鐣骄べY的2～3倍。對于獲得國家級和省部級重要獎勵者，允許突破年薪給予獎勵，但也計入醫(yī)院工資總額。醫(yī)務人員的薪酬全部來自醫(yī)務收入（包括診察費、護理費、床位費、手術治療費），而藥品、耗材和檢查、化驗收入均不包括在內[3]。我國探索全員年薪制的醫(yī)院很少，主要是擔心影響職工積極性，降低工作效率。

3? 基于RBRVS的績效薪酬

Resource based relative value scale簡寫為RBRVS，即以資源消耗為基礎的相對價值比率，通過比較醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中所投入的各類資源要素、成本要素的高低，來計算每次醫(yī)療服務工作的相對價值，對醫(yī)務人員的勞動價值進行有效評估。目前我國關于基于RBRVS薪酬體系的研究不少，但是將RBRVS應用計算醫(yī)務人員薪酬的醫(yī)院還比較少。該理論認為，醫(yī)師工作量成本、開業(yè)成本以及接受專業(yè)培訓教育成本，這3項資源成本價值決定了醫(yī)師應獲得收入的水平。把RBRVS應用于醫(yī)院薪酬核算，大概包括幾個步驟，一是對醫(yī)師的服務進行分層分類，并賦值;二是每個服務項目分別計算獎金比例;三是計算工作量獎金額度。各服務項目的獎金=各醫(yī)療行為服務項目投入所對應的獎金數(shù)-可控成本，其中可控成本包括人員基本工資、不計價的衛(wèi)生材料和低值易耗品[5-6]。

武漢市某醫(yī)院探索將RBRVS應用于薪酬核算。具體核算方法如下：科室醫(yī)師應發(fā)績效=醫(yī)師工作量績效+可控成本結余+應發(fā)款項-代扣款項。其中醫(yī)師工作量績效=Σ（判讀項目數(shù)量×判讀點數(shù)×判讀點值單價+執(zhí)行項目數(shù)量×執(zhí)行點數(shù)×執(zhí)行點值單價），點值單價=年度績效預算總和/全院所有科室點值總和。判讀工作，一般發(fā)生在門診，是指醫(yī)生詢問病史、查體、開立檢查、讀報告、診斷、制定治療計劃等。執(zhí)行工作，一般發(fā)生在病房，指醫(yī)生親自操作各項檢查和治療，親自參與手術、診療等幫助患者恢復健康的行為，包括： 換藥、查房、各級手術、介入項目等[7]。

基于RBRVS的績效薪酬制度，其優(yōu)點在于，能夠體現(xiàn)醫(yī)務工作者的勞務價值，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，有利于控制醫(yī)療成本;缺點在于各類服務的相對價值比率的確定較為復雜，且需要精確的成本核算數(shù)據(jù)，測算工作比較復雜。

4? 基于DRGs的績效薪酬

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入不同的疾病診斷組。給每個疾病組賦予權重，代表治療該組疾病的復雜程度和消耗資源程度，可參考公開出版的DRGs分組模式及權重。基于DRGs的績效薪酬體系，以醫(yī)療服務能力（DRG組數(shù)、病例組合數(shù)CMI值、DRG權重）、服務效率（費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)）和醫(yī)療安全（死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率）3個維度考評醫(yī)療服務績效并轉化為薪酬。有研究建議，DRG績點=（病例組合指數(shù)得分+DRG權重得分）×60%+（費用消耗指數(shù)得分+時間消耗指數(shù)得分）×30%+病死率得分×10%[8-9]。將該方法用于醫(yī)院科室團體的績效考核的研究不少，但是將DRGs用于醫(yī)生個人薪酬核算的文獻很少。

該方法的優(yōu)點在于對每一份出院病歷的技術難度、安全和服務效率進行評價，能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值，但是忽略了門診工作的重要性，而且需要很完善病案的數(shù)據(jù)，計算難度大。

不論哪種新的做法，都有一定的利弊，各醫(yī)院需要權衡利弊采取合適的辦法。在實施薪酬制度改革的過程中，應緊密結合績效考核體系，實施全過程績效管理，輔助各部門克服困難，達到績效目標，將薪酬與績效考核結果掛鉤，并且及時予以反饋、輔導。

5? 績效工資總額預算

在“兩個允許”的政策指導下，即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。確定醫(yī)院工資總額的方法，一是參照事業(yè)單位績效工資水平的2～3倍;二是參照以往年度績效工資占比，績效工資預算=工資總額預算*績效工資比例;三是參照收支結余或醫(yī)務性收入，以往年提取比例進行提取。在醫(yī)院績效工資總量確定的前提下，有以下方法確定不同部門的績效工資總量：包括按照歷史價值系數(shù)預算，即按照各科室以往年度績效工資在工資總額中的比例進行分配;按照各科室的相對價值系數(shù)進行分配，即績效工資總額乘以科室價值系數(shù);按照人員類別預算分配，即按照醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)療輔助、行政、后勤等幾種類別的全院范圍內進行分配[10]。

[參考文獻]

[1]? 復萱.福建三明公立醫(yī)院薪酬制度改革的探索[J].中國衛(wèi)生人才，2015（11）：25-27.

[2]? 鐘東波.高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014（10）：25-29.

[3]? 王楚云，趙升田，藍恭賽，等.探索醫(yī)生年薪制 推進公立醫(yī)院薪酬制度改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018，37（3）：15-17.

[4]? 梅奧診所竟然這樣發(fā)工資[Z].中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)，2017-08-17，http：//www.sohu.com/a/165253407_397305.

[5]? 李磊，夏景林，羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應用分析[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（11）：42-45.

[6]? 鄧大松，劉振宇.基于RBRVS的縣級公立醫(yī)院績效薪酬管理體系探析[J].江西財經(jīng)大學學報，2017（6）：64-76.

[7]? 劉艷，張麗華.RBRVS在武漢市某醫(yī)院績效分配中的應用分析[J].醫(yī)學與社會，2019，32（6）：83-86.

[8]? 仇嬡雯，賁慧，姚晶晶，等.基于RBRVS與DRG的公立醫(yī)院績效薪酬考評應用探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（4）：72-75.

[9]? 龔愛紅，史安琪，任超，等.基于DRGs綜合醫(yī)院績效評價[J].中國病案，2019，20（7）：10-13.

[10]? 由寶劍.公立醫(yī)院薪酬分配與薪酬預算[J].中國醫(yī)院，2016， 20（10）：30-33.

（收稿日期：2020-02-03）